慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗凝治疗的临床研究

谷梅金，韦福初

（广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院呼吸内科，广西 百色 533000 E-mail：gugumei588＠163.com）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指在患病过程中因感染、环境理化因素改变、常规治疗药物的中断等原因，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。COPD患者因长时间缺氧和低氧血症、二氧化碳潴留，导致血液黏度增加，急性加重期因病毒、细菌感染及发热、营养不良等进一步提高了血液黏度，甚至出现高凝状态、微循环障碍，反而又加速了COPD病情的发展及肺心病、右心衰竭等并发症出现。我院采用低分子肝素对AECOPD患者进行辅助抗凝治疗取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2012年12月收治的AECOPD患者57例，经诊断均符合由中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊治指南（2007年修订版）中的诊断标准[1]，且入选者均为急性加重期患者。并排除有呼吸衰竭需机械通气者、确诊患有支气管哮喘者、肝肾功能障碍或伴有心力衰竭者、精神病、血小板减少症、有出血倾向及凝血机制障碍者等患者。随机分组为：治疗组即抗凝治疗结合一般治疗，对照组即一般治疗组。治疗组27例，男17例，女10例，年龄50～78岁，平均（62.1±11.2）岁。对照组共25例，男16例，女9例，年龄55～78岁，平均（64.1±9.2）岁。两组患者的性别、年龄、病程、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有受试对象于治疗前和用药后第7d清晨检测肺功能第一秒用力呼气容量（FEV1）及1秒率（FEV1／FVC%）。并空腹抽取静脉血及动脉血，测定血液流变学指标（血细胞比容、全血黏度、血浆黏度）；血气分析指标氧分压（PaO2）二氧化碳分压（PaCO2）及血氧饱和度（SaO2）。两组病人均常规给予氧疗、抗感染、雾化祛痰、平喘解痉、营养支持等治疗。治疗组在对照组的基础上给予皮下注射低分子肝素钙5000u／次，每日2次，7d为1个疗程。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析所有检测结果数据用（）表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能及动脉血气分析指标 治疗前两组患者肺功能（FEV1、FEV1／FVC%）及动脉血气分析（PaO2、PaCO2、SaO2%）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组的肺功能及血气分析指标均显著优于治疗前（P均＜0.01），但治疗组改善明显优于对照组（P均＜0.01），见表1。

2.2 血液流变学指标 血液流变学指标（血细胞比容、全血黏度、血浆黏度），两组治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗7d后，治疗组血液流变学各指标较治疗前明显改善，而对照组治疗前后血液流变学各指标变化不大，见表2。

表1 两组肺功能指标动脉血气分析治疗前后分析 （）

表1 两组肺功能指标动脉血气分析治疗前后分析 （）

注：治疗前后相比，a：P均＜0.01；与对照组相比，b：P 均＜0.01

组别 n FEV1占预计值百分比（%）FEV1／FVC（%）PaO2（kPa）PaCO2（kPa）SaO2（%）治疗组27治疗前 50.2±5.4 58.2±8.3 9.98±0.27 6.25±0.40 88±2.0治疗后 63.3±8.6ab 68.6±6.2ab 11.70±0.35ab 5.05±0.37ab 95±2.2ab对照组 25治疗前 49.1±6.6 56.3±10.4 9.84±0.37 6.38±0.29 87±4.0治疗后 58.2±5.8a 60.2±5.8a 10.64±0.40a 5.59±0.35a 91±2.0a

表2 两组患者治疗前后血液流变学分析比较 （）

表2 两组患者治疗前后血液流变学分析比较 （）

注：治疗前后相比，a：P均＜0.01；与对照组相比，b：P均＜0.01

组别 n 血细胞比容（%）血浆黏度（mPas）全血黏度切变率（1／s）全血黏度切变率（200／s）治疗组27治疗前 52.21±3.65 1.96±0.50 25.83±0.35 6.80±0.43治疗后 40.00±4.42ab 1.30±0.45ab 18.23±0.73ab 3.85±0.40ab对照组 25治疗前 51.42±4.40 1.92±0.52 25.90±0.40 6.90±0.35治疗 后 48.00±3.81a 1.66±0.42a 22.80±0.63a 5.70±0.30a

2.3 两组症状改善时间、住院时间比较 治疗组症状改善时间及住院时间明显短于对照组，两组间的差异有统计学意义（P均＜0.01），见表3。

表3 两组症状改善时间、住院时间比较 （，d）

表3 两组症状改善时间、住院时间比较 （，d）

注：两组比较，t＝7.2016，P＜0.01

组别 症状改善时间 住院时间治疗组6±2 13±2对照组10±2 17±2

3 讨论

COPD患者由于长期缺氧和低氧血症，红细胞继发增多，及二氧化碳潴留、pH降低，红细胞刚性指数增加和变形能力下降，均可引起血流阻力增加，进一步加重血液黏稠度增加[2]。严重感染、酸中毒等原因使血管内皮细胞损伤及血小板激活，启动了凝血及纤溶两大系统，而这两大系统相互作用过程中，产生大量的纤维蛋白沉积血管内，又可导致血液黏稠度增加。而血液的这种高黏、高凝状态成为肺内广泛细小动脉血栓形成的基础，进入了血栓前期，加速病情的发展及恶化[3]。因此，反复感染、酸中毒及电解质紊乱，血管内皮损伤等均可进一步加重血液高黏、高凝及微血栓形成，促进肺动脉压增高，加重心力衰竭及呼吸衰竭，而使病死率提高[4]。而抗凝治疗可以降低血液黏稠度，解除血液高凝状态，改善微循环，预防肺小动脉血栓形成。还能促使损伤的内皮得以修复，减少炎症介质释放及呼吸道内分泌物的降解，从而缓解支气管痉挛及黏膜水肿，达到改善通气功能，纠正缺氧和CO2潴留的目的，使症状得到改善。因此，COPD急性加重期在氧疗、抗感染、解痉平喘、化痰止咳、纠正水电解质失衡、营养支持等对症支持治疗的同时，予必要的抗凝治疗尤为重要。

本研究显示两组患者在治疗前均存在较为严重的肺功能差、血液处于高黏状态、严重的低氧血症及二氧化碳潴留。经过治疗后，两组各项指标均有明显的改善，但治疗组各项指标改善明显优于对照组，症状改善时间及住院时间均短于对照组，且无不良反应。

低分子肝素钙是有普通肝素通过化学的或酶的促解聚而产生，它具有很高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，能刺激血管内皮释放纤溶酶激活物，增强纤维蛋白溶解，减少纤维蛋白原对红细胞血小板的聚集桥联作用，从而抑制有形成分聚集，减少血液高凝和高黏滞状态，降低气道阻力，改善通气功能，纠正缺氧和CO2潴留，使症状得到改善。通过动物研究推测低分子肝素（LMWH）可能通过降低支气管肺组织中细胞间黏附分子-1（ICAM-1）和单核细胞趋化蛋白-l（MCP-1）的表达，抑制中性粒细胞和巨噬细胞的聚集与活化，减轻气道炎症反应，延缓肺组织的损伤[5]，其平均分子量3000～5000，皮下注射生物利用度好，易吸收，药物半衰期约24h，每天2次皮下注射使用方便，患者痛苦少，经济负担轻，且无须严格检测凝血指标。

综上所述，低分子肝素对COPD急性加重期患者能改善血液黏稠度，增加肺泡间质毛细血管的血流量，改善换气功能，使缺氧症状缓解，无不良反应，值得临床医师推广和进一步研究。

[1]中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2]吕春儿.低分子肝素抗凝治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的机制与疗效[J].中国现代医生，2013，51（18）：45-47.

[3]姜正华，吕元文，桑慧颖，等.慢性呼吸衰竭患者血栓前状态的研究[J].中华急诊医学杂志，2007，16（1）：75-77.

[4]宋雅君，周哲慧，柳耀，等.老年COPD合并肺心病急性发作期的抗凝治疗[J].临床肺科杂志，2011，16（10）：1500-1501.

[5]苏有华.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的急诊急救新观点[J].右江民族医学院学报，2012，34（2）：211-213.