保留残端或剩余束支并骨膜包绕肌腱重建前交叉韧带的临床研究①

石展英，郑建伟，胡居正，吴昊

（广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院骨4科，广西 柳州 545005 E-mail：szy107＠126.com）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤日益多见，关节镜下进行ACL重建已取得很好的临床效果，但仍有部分病例效果不佳。许多学者提出如何能使移植肌腱再血管化，更好地完成爬行替代及腱骨愈合，是目前研究的重要课题。本研究采用保留ACL存留的断端纤维，并采用自体骨膜包绕移植物，进行关节镜下重建ACL，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年7月～2013年6月在我院接受治疗的有韧带残端存留的ACL损伤患者89例，年龄18～49岁。入选标准：①单侧ACL损伤；②ACL残端胫骨止点完整，且滑膜包裹完整；③关节镜下证实ACL残端存在，且残端长度和直径满足以下条件：残端可牵至ACL股骨附着点、残端直径大于原韧带直径的1／2；④无膝关节其他韧带损伤；⑤患者既往无膝关节手术史；⑥同时合并内侧副韧带的Ⅰ度或Ⅱ损伤、半月板损伤或软骨损伤的患者。排除标准：①双侧膝ACL损伤；②关节镜下未见到ACL残端，或残端长度及直径不满足以上条件；③合并后交叉韧带或后外角损伤；④合并Ⅲ度内侧副韧带损伤。按病历号末位数字的单双号，将患者随机分为实验组（即保留残端或剩余束支并骨膜包绕组）和对照组（即传统单纯消除残端无骨膜包绕组），其中实验组46例，对照组43例。两组患者在年龄、性别、手术侧边、受伤距手术时间、术后随访时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料均衡可比。

1.2 手术方法 采用插管全麻，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。首先在麻醉下进行膝关节稳定性检查，包括Lachman试验、轴移试验和KT-1000测量。手术采用标准的前外、前内关节镜入路，进行关节镜检查，观察ACL残端的形态，评估其是否符合入选标准。两组采用相同的ACL重建技术即单束等长重建，移植物使用自体肌腱（股薄肌、半腱肌肌腱），移植物的直径控制在8～9mm。实验组的手术方法：保留残端及骨膜包绕，需适当向下延长切口左2cm，至胫骨上段内侧面，剥离并保护胫骨面的骨膜组织，整块切取约2.5cm×3 cm大小骨膜组织，并翻转后包绕重建韧带的胫骨端，使骨膜贴近骨面的一侧朝向外，予微乔线编织缝合固定。制备股骨隧道：通过前内入路放入ACL股骨导向器，隧道中心点定位在10：30或13：30的位置打入导针，根据移植肌腱的直径选择相应的胫骨钻头，长度约30mm。制备胫骨隧道：通过前内入路放入ACL胫骨导向器，在损伤束的解剖部位安置胫骨导向器，选择胫骨隧道等长点打入导针。根据移植肌腱的直径选择相应的隧道钻钻取隧道，必要时隧道钻扩张隧道，直至与移植物相匹配的直径。移植物股骨侧固定使用固定纽扣，移植物利用牵引线拉入股骨隧道内，然后收紧缝合残端，将残端尽量拉至股骨隧道内口，完成残端的固定。收紧移植物并做膝关节屈伸活动18～20次，使肌腱移植物嵌入隧道内，胫骨隧道外口采用可吸收螺钉固定，残端缝线在门型钉上打结固定。对照组采用相同的方法制备股骨隧道，胫骨侧则将残端去除后经胫骨等长点打入导针。

1.3 康复锻炼 两组患者制定相同的康复计划。术后患膝冰敷24～48h，早期锻炼股四头肌肌力，术后佩戴支具6～8周。膝关节屈伸活动范围4周内达到90°，6～8周恢复正常。手术4周后可开始部分负重，6～8周后可完全负重。12周后允许慢跑，6个月后可参加低强度的体育活动。

1.4 术后评估 临床检查和评分：临床检查包括膝关节功能评分（IKDC分级和Lysholm评分）、客观稳定性评估（Lachman试验、轴移试验）。二次手术探查：术后1年对两组中的部分患者进行二次关节镜探查，评估残端转归和移植物滑膜覆盖情况。根据文献报道：滑膜覆盖分为四种类型：A型，滑膜覆盖75%～100%；B型，滑膜覆盖50%～75%；C型，滑膜覆盖25%～50%；D型，滑膜覆盖＜25%。二次关节镜探查手术指征包括：①内固定物取出；②磁共振显示半月板未愈合，需进一步手术；③患者有膝关节其他不适，如弹响、肿胀、伸膝受限等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包建立数据库并进行统计分析，计量资料比较用成组设计两样本资料t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后稳定性分析 随访时，两组患者轴移试验、Lachman试验、IKDC分级、KT-1000评分、Lysholm评分的差异均有统计学意义，实验组轴移试验、Lachman试验和IKDC分级的阴性率均高于对照组，实验组的KT-1000评分和Lysholm评分均高于对照组。见表1、表2。

表1 术后随访两组患者稳定性比较 （n）

表2 术后随访两组患者稳定性比较 （）

表2 术后随访两组患者稳定性比较 （）

组别 n KT-1000评分 Lysholm 评分实验组46 1.978±0.142 91.696±5.688对照组 43 1.890±0.111 82.488±8.169 t 3.242 6.205 P 0.002 ＜0.001

2.2 两组患者滑膜覆盖分型构成及效果分析 实验组和对照组分别有32例和30例患者进行了二次关节镜探查，两组患者滑膜覆盖分型构成差异有统计学意义。实验组滑膜覆盖良好30例，对照组滑膜覆盖良好21例，两组患者滑膜覆盖良好率的差异有统计学意义，实验组滑膜覆盖良好率高于对照组，见表3、表4。

表3 两组患者二次关节镜探查滑膜覆盖分型构成情况 （n）

表4 两组患者二次关节镜探查滑膜覆盖效果比较 （n）

3 讨论

随着关节镜微创技术的提高，关节镜下重建ACL已成为共识，并成为治疗ACL损伤常规主流措施。关节镜下ACL手术具有微创、并发症少、疗效确切等优点，但仍有部分病例临床效果不满意。

有基础研究表明保留ACL残端有利于肌腱移植物早期建立血运、新生组织与成纤维细胞长入、机械感受器长入肌腱移植物、膝关节本体感觉的恢复和增强膝关节的稳定性[1-4]。Gohil、曾春等[5-6]认为尽可能保留残端可以促进 ACL重建物更早的血管化。周宪华、赵金忠等[7-8]认为保留残端可以起到胫骨隧道内口封堵作用，更好地阻止关节液进入骨隧道，从而消除关节液对腱骨愈合的不利影响，促进腱骨愈合。但也有一些研究认为保留残端重建ACL的基础和临床依据尚不明确[9-10]。

本研究认为重建ACL时采用完全清除ACL上下止点的断端纤维，这样有利于关节镜视野的观察与操作，但这样不利于血管神经纤维长入移植的肌腱和再血管化进程，不利于膝关节本体觉感受器的建立，重建的韧带与骨道间因软性组织与硬性组织之间存在一定间隙并在术后的关节功能锻炼中使关节液容易进入，在一定程度上影响腱骨的愈合。而本研究在ACL重建术中保留原来交叉韧带的残端及对重建的韧带予骨膜翻转后包绕再植入骨道，有三大好处：①可以适当增加重建韧带的直径及弹性使其与骨道更加匹配，使保留的残端与软性组织的结合更加紧密，可以明显地减少关节液溢出进入骨隧道，从而促进腱骨愈合；②保留残端可以保留残端的滑膜的血运及本体感觉神经，有利于重建后的韧带的滑膜长入、覆盖及本体感觉的建立；③本研究采取翻转的形式包绕重建的韧带，使原来贴近骨面的骨膜部分向外并与骨道内的骨组织紧密结合，有利于腱骨组织的愈合。本研究认为，只要不影响ACL定位点的确定和手术操作，残端纤维没有撞击，应避免过多清除ACL断端和滑膜组织，应尽量保护好存留的ACL束支和断端纤维，为移植的肌腱提供良好的血供和神经纤维长入的平台，同时结合骨膜翻转包绕重建的韧带，可以促进腱骨组织的愈合，有利于患者的早期康复。但目前相关问题基础与临床研究尚少，更鲜有大样本、多中心的循证研究，因此还需要进一步研究探索，以期更好地指导临床工作。

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