PFNA治疗股骨粗隆周围骨折

刘宇+张庆宏+范恒俊

【摘要】目的：了解PFNA治疗股骨粗隆周围骨折的优势。方法 ：回顾性分析我院2012 年 5月～2013年 6 月收治的股骨粗隆周围骨折病人 39 例；结果 ：随访观察4～15个月后，手术后39例均没有发生下肢深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等并发症，手术切口无一例感染，手术优良率100%。 结论： PFNA是治疗股骨粗隆周围骨折非常合适的方法。

【关键词】PFNA ； 股骨粗隆周围骨折

【Abstract】Objective：Understanding of PFNA for treatment of femoral peritrochanteric fractures advantage。Method：A retrospective analysis of our hospital in 2012 May ～2013 year in June from femoral peritrochanteric fractures in 39 patients。

Result：Followed up for 4 ～ 15 months after operation， 39 cases showed no deep vein thrombosis， bedsore， hypostatic pneumonia and other complications， operation incision no infection case operation， the excellent and good rate was 100%.。Conclusion：PFNA is the treatment of femoral peritrochanteric fractures method is very suitable.

【keyword】PFNA Femoral peritrochanteric fractures

【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）08随着社会的发展，日常生活中交通事故、工伤、意外事故越来越多，股骨粗隆间、股骨粗隆下骨折比较常见，尤其是老年骨质疏松性股骨粗隆周围骨折更是多见，且致残率高，致死率在15%-20%之间，传统方法治疗（如DHS、锁定钢板螺钉内固定）需卧床休息时间较长，并发症多，不能较快的恢复患者的生活自理能力及劳动能力，而PFNA是治疗股骨粗隆周围骨折较理想的髓内固定系统，患者可早期活动，有效地避免多数并发症的发生（如下肢深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等），我院自 2012 年 5月～2013年 6 月采用 PFNA 治疗股骨粗隆周围骨折 39 例，取得满意疗效。

1临床资料与方法

选取本院治疗的股骨粗隆周围骨折病人 39 例，男 14 例，女 25例，年龄 60～88 岁，平均 74 岁。左侧骨折23例，右侧骨折16例。骨折原因：车祸伤及第三方致伤 5例，自行摔伤 34 例，骨折的类型：转子间骨折 37 例，高位转子下骨折 2 例，伤后入院时间 3小时～5天，平均为1。6天。

术前准备：入院后即行患侧下肢骨牵引，完善术前检查，评估手术风险，积极治疗内科疾病（入院时合并高血压、糖尿病、心脏病 18 例，经完善相关检查、请内科会诊治疗、具备手术条件后手术，术后均未出现相关并发症），摄双髋及股骨近端X片正侧位片，测量股骨颈干角、髓腔内径。

手术方法：

持硬麻或腰硬联合麻醉，患者置于骨科牵引手术床，牵引闭合复位，C臂透视至复位成功，取股骨大粗隆上方 纵形切口长约5cm，自大粗隆顶点偏前缘开口进针，透视进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处；向内向前插入导针，弹性钻扩大粗隆入口，打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1mm），近端扩至17mm；安装瞄准器，手动旋转置入主钉至适当位置，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内钻入导针 1枚，正侧位透视见导针位于股骨颈、头内，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下，远端到关节面下5-10mm），钻孔，打开股骨外侧皮质，沿导针方向打入PFNA相应螺旋刀片，锁定螺旋刀片，定位器引导下打入远端 1枚锁钉，取下定位器，置入主钉尾帽，x光透视下确认位置满意。

术后处理：

术后予以丁字鞋固定患肢防旋，麻醉过后即行下肢功能锻炼，不使用止血药物，可小剂量使用抗凝药物防止静脉血栓形成，48小时后以助行器辅助不负重下床活动，术后两周视伤口愈合情况可予以拆线。

2结果

手术时间 58～140分钟，出血量 100～300ml，切口 5-6cm，，随访观察4～15个月后，手术后39例均没有发生下肢深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等并发症，骨折解剖复位，骨折端稳定，无疼痛，术中无大血管损伤，手术切口无一例感染，髋关节功能 Harris 评分：优 30 例，良 9 例。无 1 例出现髋内翻畸形、断钉等并发症。

3讨论

PFNA 在设计上的特点：

（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用， 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5～9 mm），确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，更有利于患者的早期负重。（2）PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。（3）PFNA在主钉上有以下改进：① 主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中，由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打入锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打入的动态锁定钉。③ 主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。

PFNA手术适应证及注意事项

PFNA适用于各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；粗隆间骨折合并股骨干骨折；大部分股骨近端骨折，如经转子骨折、转子间骨折、高位转子下骨折；而PFNA 加长型适用于低位转子下骨折、粗隆部和股骨干合并骨折，尤其是老年骨质疏松者，更适用于PFNA。

手术注意事项：①患者应置于骨科牵引床上，健侧采用髋外展 约60度 ，屈膝 约90度，方便术中X线透视监测，患肢内收10-15°；以会阴部做反牵引。②进针点在大转子尖偏前，x线透视下正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处；股骨近端髓腔的外侧缘向近端的延长线正好在大转子尖这个部位，进针方向：向内向前。③术前根据 X片选定PFNA主钉的直径和长度，打开股骨皮质用扩髓器依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1mm），近端扩至17mm；再安装瞄准器，手动旋转置入主钉至适当位置，切记不可暴力击打，以免击破皮质，再在股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下0.5-1cm）后安装螺旋刀片，刀片的深度以达到股骨头软骨面下 0.5cm 为宜，因其太长易穿出关节面，太短易切割股骨头，再置入远端锁钉；并粗隆下骨折根据骨折线距小粗隆情况可选用加长型。④PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在粗隆间骨折病例中，由于使用动态锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打入锁定钉（即静态锁定），如果是高位粗隆下骨折，可选择垂直打入的动态锁定钉。术后 48小时后即以助行器辅助不负重下床活动，并在临床医师指导下逐步负重康复训练。

PFNA的优势

股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。股骨粗隆周围骨折是常见骨折之一，骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。随着骨质疏松的发生，股骨粗隆周围骨折的发生率在老年人身上呈上升趋势，传统的牵引治疗常导致致命的并发症（如下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎），而且会加重骨质疏松，早期手术优势非常明显，临床上DHS、锁定钢板螺钉是以前较流行的内固定方法，但是手术切口长，创伤较大，剥离范围广，出血量多，往往需要术中输血，手术风险相对较高，而且对于粉碎性骨折、股骨粗隆下骨折，治疗效果较差，容易造成近端拉力螺钉的松动、断裂，导致骨折不愈合，甚至钢板螺钉的断裂，且术后早期仅可床上活动，无法下床负重活动，而PFNA是新型股骨近端内固定系统，继承了原PFN 的优点，另外在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.它更适用于各型股骨转子间骨折，设计更符合解剖学和生物力学，6°外展角设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转和抗切能力强，稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，更适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。PFNA采用闭合操作，无需显露骨折部，无需剥离骨膜，粉碎骨块无需解剖复位，符合BO手术原则，创伤小，出血少，对骨折端的血运破坏少，有利于骨折愈合及降低感染率，与DHS及 锁定钢板螺钉的偏心固定不同，PFNA为中心性固定，能有效传递载荷，局部加压作用直接，固定相对可靠，允许早期功能锻炼及部分负重下床活动，利于骨折愈合。因此，PFNA 具有固定可靠、手术途径简单微创，可早期部分负重下床活动，并发症少，骨折愈合较快的优点，目前我院股骨粗隆周围骨折首选PFNA。

PFNA 是 AO 倡导的一种治疗股骨粗隆周围骨折的最新内固定材料和手术技术，虽然 经济较昂贵，但是手术时间短、创伤小、出血少、内固定可靠、并发症少、能早期功能锻炼，实际上降低了患者术后及康复阶段的费用，更适用于老年骨质疏松、基础病较多不能耐受牵引及长时间手术的患者，并允许其术后较早活动和负重，尽快恢复患者的生活自理能力及劳动能力，值得推广应用。

参考文献

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