新型内固定系统治疗肱骨多节段骨折的临床研究

张仲子　熊鹰　赵烽　张武　任云峰

【摘要】 目的：探讨一种新型内固定系统-桥接组合式内固定系统治疗肱骨多节段骨折的可行性及早期临床效果。方法：选取本科2010年4月-2013年1月采用桥接组合式内固定系统治疗13例肱骨多节段骨折患者，记录患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，肩关节Neer评分及肘关节HSS评分、并发症发生情况等。结果：本组13例患者，手术时间55～180 min，平均90 min；术中出血量80～500 mL，平均200 mL。13例患者骨折均愈合，愈合时间8～16周，平均12.5周。并发症：所有患者均未出现桡神经损伤，骨折端无移位，内固定无松动、拔钉及断钉。术后3个月肢体功能评价：肩关节功能评定参照肩关节Neer评分标准进行，评价结果：优12例，良1例，优良率为100%。肘关节功能评定参照肘关节HSS评分标准进行，评价结果：优11例，良1例，中1例，优良率92.3%。结论：桥接组合式内固定系统应用于肱骨多节段骨折操作灵活、固定效果可靠、并发症少，理论上较LCP更具优势，其远期疗效、并发症及理论上的优势，尚需大量临床病例观察和对比性实验证实。

【关键词】 桥接组合式内固定系统； 肱骨干骨折； 内固定

手术治疗是肱骨多节段骨折的首选治疗方案，传统的内固定方式包括钢板螺钉内固定和髓内钉内固定系统，髓内钉属于轴心固定，在生物学及神经血管损伤并发症少等方面较钢板固定有明显优势，但由于髓内钉扭转强度和扭转刚度较弱，不能提供较强的抗扭转性能[1-2]。因此，锁定钢板技术逐渐成为肱骨多节段骨折的首选方式[3-4]。近年来，微创经皮钢板固定技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在肱骨骨折上的应用逐渐增多。MIPO固定时LCP作为一个弹性固定的内支架，可以避免对骨膜的直接压迫，保护了骨折局部的生物学环境，从而有利于骨折的愈合[4-5]。但由于锁定钢板螺钉与钢板位置、角度固定，术中应用灵活性差，且钢板经皮植入使桡神经损伤风险增高。在2010年4月-2013年1月期间，本科使用一种新型内固定系统治疗13例肱骨多节段骨折患者，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年4月-2013年1月采用桥接组合式内固定系统治疗13例肱骨多节段骨折患者，其中男9例，女4例；年龄17～68岁，平均40.5岁。致伤原因：车祸伤6例，坠落伤5例，摔伤2例。骨折按AO分型均为C型。所有患者均为闭合性骨折，手术至损伤时间为2～10 d，平均为4.5 d。所有患者术前均摄肱骨全长正、侧位X线片。

1.2 新型内固定系统结构 新型内固定系统由本院熊鹰等[6]教授设计，命名为桥接组合式内固定系统，它是由连接棒、连接块（钩）、锁定螺钉和非锁定螺钉组合而成的内固定支架系统。按棒的直径分为2.5、3.0、4.0、5.0和6.0五个规格。连接块内部设有平行于连接块平面的连接勾，与连接棒滑动匹配；垂直于连接块主平面设有螺钉孔，连接槽与螺钉帽局部交叉；普通螺钉或锁定螺钉与螺钉孔匹配，螺钉之锥帽紧压于连接棒上，见图1。本组采用的连接棒是3.0和4.0的规格。

1.3 手术方法 采用全身麻醉或臂丛麻醉，患者取仰卧位。选择外侧入路：保持上臂外展60度，前臂外旋位，近端切口位于肩峰下方，纵向劈开三角肌，显露大结节，在三角肌下潜行分离。在肱骨中下段前外侧作有限切开找到肱二头肌与肱肌间隙，将肱二头肌牵向内侧，显露桡神经，予以保护，显露肱骨骨折断端。远端根据桥接系统位置作切口，一般长3～4 cm，钝性分离肱桡肌直至骨面，可不必游离桡神经，仅需保证连接棒紧近骨面。从肱骨大结节处沿隧道插入预弯的桥接系统连接棒，连接块在连接棒上的位置在插入连接棒前预置。在肱骨近端安装钻头导向装置，透视下间接复位或切开复位肱骨近端骨折，先固定近端，调整远端桥接系统位置，直视下保护桡神经，复位肱骨干中段骨折，调整连接块位置，确定骨折复位满意后，螺钉固定中段骨块和肱骨远端，骨折断端间可进行加压。近远端各采用3～4枚螺钉固定。

1.4 术后处理及观察指标 术后无需辅助固定，术后第1天开始进行肩部及肘部的肌肉收缩锻炼，同时指导患者主动进行肩关节的钟摆及肘关节的屈伸运动。每月门诊复查一次直至骨折愈合，骨折愈合后3～6个月复查一次。根据复查骨折愈合情况，决定完全持重时间。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，肩关节Neer评分及肘关节HSS评分，并发症发生情况等。

2 结果

本组13例患者，手术时间55～180 min，平均90 min；术中出血量80～500 mL，平均200 mL。13例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均18个月。骨折均愈合，愈合时间8～16周，平均12.5周。并发症：所有患者均未出现桡神经损伤，骨折端无移位，内固定无松动、拔钉及断钉。术后3个月肢体功能评价：肩关节功能评定参照肩关节Neer评分标准进行，评价结果：优12例，良1例，优良率为100%。肘关节功能评定参照肘关节HSS评分标准进行，评价结果：优11例，良1例，中1例，优良率92.3%，典型病例见图2。

3 讨论

3.1 内固定方法选择及桥接组合式内固定系统的优势 钢板和髓内钉固定是肱骨干骨折内固定的主流，对于简单或粉碎肱骨干骨折，钢板和髓内钉均获得了良好的临床效果。虽然髓内钉可减少骨折周围软组织的剥离，有效保护骨折断端的血供，利于骨折愈合，但由于扭转强度和扭转刚度较弱，决定了其在肱骨干骨折治疗中不能提供较强的抗扭转性能[1-2]，而稳定性是肱骨骨折的另一重要因素。文献[7]报道，肱骨干骨折钢板固定术后骨不愈合率为4%，髓内钉为10%。且对于肱骨干合并大结节骨折或肱骨髁骨折髓内钉是无法固定的，只能选用钢板固定。因此，对于粉碎骨折，钢板螺钉系统应用越来越受到重视。随着MIPO技术的推广，微创钢板内固定技术应用于肱骨干骨折的报道越来越多。LCP由于其特殊的设计，术中不需要广泛剥离骨膜而达到解剖复位，不需要塑形，钢板置于肌肉和骨膜之间，对骨膜无压迫，利于骨膜血液灌注，有效保护血运，利于骨折愈合。LCP对骨质较差或干骺端骨折同样固定可靠，螺钉松动的发生率更低[8-10]。但对于合并近端骨折的复杂肱骨骨折，LCP固定有一定的局限性，钢板复位作用有限，且钢板放置过高或过低，均会影响关节的功能活动。endprint

笔者设计的新型内固定系统，采取组合方式，形成一种锁定型内固定支架，除了具备LCP的所有优点外，还具备以下优势：（1）连接棒长度可术中根据固定需要即时截取，减少了钢板系统规格的限制。（2）对于牵引复位欠佳或难以复位者，该系统可先固定骨折一端，然后利用连接块在棒上的滑动，通过撑开复位骨折，然后锁紧螺钉进行固定，使骨折的复位与固定顺利进行。（3）连接块可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作简便灵活。连接块可绕棒旋转，使锁定螺钉方向灵活[6]。（4）单棒型连接块及挂钩型连接块的使用，有利于粉碎骨折块的固定和位置的维持，增加固定的稳定性。（5）对于节段骨折，各骨折断端可实施加压，提高固定的稳定性，且骨折端的加压利于骨折愈合。（6）可应用于肱骨所有节段的粉碎骨折，适应证广。

3.2 手术技巧及注意事项 虽然经皮微创技术可以最大限度保护骨折端和骨折块的血运，对于肱骨干骨折，一味追求皮肤小切口，会导致骨折复位困难，通过皮下隧道操作时易导致医源性桡神经损伤[11]。对于肱骨多节段骨折，固定时应根据骨折情况采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用经皮固定，此时桥接组合式内固定系统应尽量置于肱骨前侧，术中前臂外旋，使桡神经位于外侧，避免损伤桡神经。对于肱骨干骨折合并肱骨近端或远端骨折时，内固定物一般放置于肱骨外侧，笔者认为，术中应于中、远端辅助切口，牵开肱肌，显露桡神经，直视下保护神经更为安全，但注意向外侧分离、牵开肱肌外侧部及肱二头肌时动作要轻柔。本组13例均于骨折断端有限切开，直视下保护桡神经，术后无1例出现神经损伤症状。

对于肱骨干中段骨折块粉碎者，术中建议采用弹性固定，不强求解剖复位，只要恢复轴线、长度，校正旋转移位，利用软组织铰链复位。对于较大的碎骨块，可于骨块附近附加连接块固定，利于骨折块位置的维持，提高固定的稳定性，但应注意骨折块血供的保护，避免软组织过度剥离。对于中段骨折块完整者，可充分利用桥接系统连接块可随连接棒滑动的特点，对骨折断端进行加压操作，使骨折断端达到坚强固定。对于肱骨多节段骨折，应灵活应用桥接组合式内固定系统的特点，避免绝对的弹性固定或坚强固定，根据骨折断端不同的情况，结合弹性固定与坚强固定的理念，使骨折固定更合理，不仅利于骨折愈合，更利于术后早期康复训练。本组13例患者术后未使用任何辅助固定装置，术后即开始进行肩、肘关节康复锻炼，随访无一例出现螺钉松动、复位丢失，无延迟愈合或不愈合，关节功能恢复满意。

桥接组合式内固定系统是一种新型的髓外内固定装置，应用于肱骨多节段骨折具有操作灵活、固定效果可靠、并发症少等诸多优点，理论上较LCP更具优势，早期临床应用取得了良好的效果，但由于应用病例数量小，其远期疗效、并发症及理论上的优势，尚需长期临床观察和对比性实验证实。

参考文献

[1]顾剑华，金晨，杨裕红，等.髓内髓外固定治疗肱骨干骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2012，15（4）：409-411.

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[4] Bhandari M，Devereaux P J，Mc Kee M D，et al.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures-a meta-analysis[J].Acta Orthop，2006，77（2）：279-284.

[5] Livani B，Bolangero W D.Bridging plate osteosynthcsis of humeralshaft fractures[J].Injury，2004，35（6）：587-595.

[6]熊鹰，陆继鹏，李群辉，等.桥接组合式金属内固定植入系统对犬骨折愈合的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（30）：5556-5560.

[7]薛镜，岑石强，黄富国，等.肱骨干骨折不愈合的原因分析及治疗对策[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：986-988.

[8]向明，陈杭，谢杰，等.MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床研究及中期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（5）：417-419.

[9]郭敏，吴德舜，夏永伟.锁定钢板治疗肱骨干骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：223.

[10]杨铁毅，张岩，刘树义，等.锁定加压接骨板微创固定治疗肱骨二或三部分骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（5）：442-446.

[11]张鸿程，方永刚，黄伟敏，等.微创技术结合长型锁定钢板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国骨与关节损志，2011，26（11）：986-988.

（收稿日期：2014-04-10） （本文编辑：欧丽）endprint

笔者设计的新型内固定系统，采取组合方式，形成一种锁定型内固定支架，除了具备LCP的所有优点外，还具备以下优势：（1）连接棒长度可术中根据固定需要即时截取，减少了钢板系统规格的限制。（2）对于牵引复位欠佳或难以复位者，该系统可先固定骨折一端，然后利用连接块在棒上的滑动，通过撑开复位骨折，然后锁紧螺钉进行固定，使骨折的复位与固定顺利进行。（3）连接块可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作简便灵活。连接块可绕棒旋转，使锁定螺钉方向灵活[6]。（4）单棒型连接块及挂钩型连接块的使用，有利于粉碎骨折块的固定和位置的维持，增加固定的稳定性。（5）对于节段骨折，各骨折断端可实施加压，提高固定的稳定性，且骨折端的加压利于骨折愈合。（6）可应用于肱骨所有节段的粉碎骨折，适应证广。

3.2 手术技巧及注意事项 虽然经皮微创技术可以最大限度保护骨折端和骨折块的血运，对于肱骨干骨折，一味追求皮肤小切口，会导致骨折复位困难，通过皮下隧道操作时易导致医源性桡神经损伤[11]。对于肱骨多节段骨折，固定时应根据骨折情况采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用经皮固定，此时桥接组合式内固定系统应尽量置于肱骨前侧，术中前臂外旋，使桡神经位于外侧，避免损伤桡神经。对于肱骨干骨折合并肱骨近端或远端骨折时，内固定物一般放置于肱骨外侧，笔者认为，术中应于中、远端辅助切口，牵开肱肌，显露桡神经，直视下保护神经更为安全，但注意向外侧分离、牵开肱肌外侧部及肱二头肌时动作要轻柔。本组13例均于骨折断端有限切开，直视下保护桡神经，术后无1例出现神经损伤症状。

对于肱骨干中段骨折块粉碎者，术中建议采用弹性固定，不强求解剖复位，只要恢复轴线、长度，校正旋转移位，利用软组织铰链复位。对于较大的碎骨块，可于骨块附近附加连接块固定，利于骨折块位置的维持，提高固定的稳定性，但应注意骨折块血供的保护，避免软组织过度剥离。对于中段骨折块完整者，可充分利用桥接系统连接块可随连接棒滑动的特点，对骨折断端进行加压操作，使骨折断端达到坚强固定。对于肱骨多节段骨折，应灵活应用桥接组合式内固定系统的特点，避免绝对的弹性固定或坚强固定，根据骨折断端不同的情况，结合弹性固定与坚强固定的理念，使骨折固定更合理，不仅利于骨折愈合，更利于术后早期康复训练。本组13例患者术后未使用任何辅助固定装置，术后即开始进行肩、肘关节康复锻炼，随访无一例出现螺钉松动、复位丢失，无延迟愈合或不愈合，关节功能恢复满意。

桥接组合式内固定系统是一种新型的髓外内固定装置，应用于肱骨多节段骨折具有操作灵活、固定效果可靠、并发症少等诸多优点，理论上较LCP更具优势，早期临床应用取得了良好的效果，但由于应用病例数量小，其远期疗效、并发症及理论上的优势，尚需长期临床观察和对比性实验证实。

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笔者设计的新型内固定系统，采取组合方式，形成一种锁定型内固定支架，除了具备LCP的所有优点外，还具备以下优势：（1）连接棒长度可术中根据固定需要即时截取，减少了钢板系统规格的限制。（2）对于牵引复位欠佳或难以复位者，该系统可先固定骨折一端，然后利用连接块在棒上的滑动，通过撑开复位骨折，然后锁紧螺钉进行固定，使骨折的复位与固定顺利进行。（3）连接块可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作简便灵活。连接块可绕棒旋转，使锁定螺钉方向灵活[6]。（4）单棒型连接块及挂钩型连接块的使用，有利于粉碎骨折块的固定和位置的维持，增加固定的稳定性。（5）对于节段骨折，各骨折断端可实施加压，提高固定的稳定性，且骨折端的加压利于骨折愈合。（6）可应用于肱骨所有节段的粉碎骨折，适应证广。

3.2 手术技巧及注意事项 虽然经皮微创技术可以最大限度保护骨折端和骨折块的血运，对于肱骨干骨折，一味追求皮肤小切口，会导致骨折复位困难，通过皮下隧道操作时易导致医源性桡神经损伤[11]。对于肱骨多节段骨折，固定时应根据骨折情况采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用经皮固定，此时桥接组合式内固定系统应尽量置于肱骨前侧，术中前臂外旋，使桡神经位于外侧，避免损伤桡神经。对于肱骨干骨折合并肱骨近端或远端骨折时，内固定物一般放置于肱骨外侧，笔者认为，术中应于中、远端辅助切口，牵开肱肌，显露桡神经，直视下保护神经更为安全，但注意向外侧分离、牵开肱肌外侧部及肱二头肌时动作要轻柔。本组13例均于骨折断端有限切开，直视下保护桡神经，术后无1例出现神经损伤症状。

对于肱骨干中段骨折块粉碎者，术中建议采用弹性固定，不强求解剖复位，只要恢复轴线、长度，校正旋转移位，利用软组织铰链复位。对于较大的碎骨块，可于骨块附近附加连接块固定，利于骨折块位置的维持，提高固定的稳定性，但应注意骨折块血供的保护，避免软组织过度剥离。对于中段骨折块完整者，可充分利用桥接系统连接块可随连接棒滑动的特点，对骨折断端进行加压操作，使骨折断端达到坚强固定。对于肱骨多节段骨折，应灵活应用桥接组合式内固定系统的特点，避免绝对的弹性固定或坚强固定，根据骨折断端不同的情况，结合弹性固定与坚强固定的理念，使骨折固定更合理，不仅利于骨折愈合，更利于术后早期康复训练。本组13例患者术后未使用任何辅助固定装置，术后即开始进行肩、肘关节康复锻炼，随访无一例出现螺钉松动、复位丢失，无延迟愈合或不愈合，关节功能恢复满意。

桥接组合式内固定系统是一种新型的髓外内固定装置，应用于肱骨多节段骨折具有操作灵活、固定效果可靠、并发症少等诸多优点，理论上较LCP更具优势，早期临床应用取得了良好的效果，但由于应用病例数量小，其远期疗效、并发症及理论上的优势，尚需长期临床观察和对比性实验证实。

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[7]薛镜，岑石强，黄富国，等.肱骨干骨折不愈合的原因分析及治疗对策[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：986-988.

[8]向明，陈杭，谢杰，等.MIPO技术治疗肱骨干骨折的临床研究及中期疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（5）：417-419.

[9]郭敏，吴德舜，夏永伟.锁定钢板治疗肱骨干骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：223.

[10]杨铁毅，张岩，刘树义，等.锁定加压接骨板微创固定治疗肱骨二或三部分骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（5）：442-446.

[11]张鸿程，方永刚，黄伟敏，等.微创技术结合长型锁定钢板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国骨与关节损志，2011，26（11）：986-988.

（收稿日期：2014-04-10） （本文编辑：欧丽）endprint