卡铂联合多西他赛治疗非小细胞肺癌CECs变化

闫庆贺 ，宋世辉 ，彭 民 ，张 鹏 ，赵 娜

（天津医科大学总医院1.心胸外科；2.重症医学科，3.普外科研究所，天津 300052）

20世纪70年代初，Folkman等[1]首先提出血管形成在实体肿瘤的生长和转移中起重要作用。不论是肿瘤的发病机制还是治疗靶点，血管生成都会起到重要作用，因此需找到一种标志物能准确反映血管生成的状态及药物针对肿瘤血管系统的治疗效果。循环内皮细胞（CECs）数目是一个有前景的指标。CECs 的表型为 DNA/Syto16+，CD45-，CD31+和CD146+[2]。多种不同癌症均有CECs数目增多的报道，癌症病人的CECs数目可以反映肿瘤血管内皮的更新率，提示肿瘤血管生成程度[3]。Mancuso等[4]认为，考虑到CECs的动力学及生存能力，可以将其作为反映对晚期乳腺癌进行抗血管形成化疗有效性的一个有希望的指标。因此，测定CECs可作为一个非侵袭性的方法来预测肿瘤化疗的效果。非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%左右，就诊时约75%已属晚期，5年总生存率仅为10%～15%[5]。20世纪90年代以来涌现出了第3代细胞毒药物(如紫杉醇类、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康),铂类药物和这些新药的联合方案使晚期NSCLC的生存期明显提高，也被视为治疗NSCLC的标准化疗方案[6-7]。化疗药物的作用机制多为抑制肿瘤细胞增殖，但紫杉醇类药物可以抑制内皮细胞增殖、迁移、分化和金属蛋白的分泌，导致移植瘤的血管形成受到抑制[8-9]。本研究中，我们探索了对于晚期NSCLC病人，CECs数目与卡铂联合多西他赛方案化疗有效性的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象 共收治经细胞学或病理学证实的ⅢB期和…期非小细胞肺癌53例，PS评分均为0～1分。排除标准：（1）已行任何有关治疗，如：放化疗、靶向治疗、生物治疗、热疗、对症治疗、中医中药治疗等；（2）经任何诊断性质的麻醉手术，如：胸腔镜手术、开胸活检等；（3）伴有其他血管性疾病，如动脉硬化、系统性脉管炎、动静脉血栓形成等。病人的临床特点见表1。对照组健康人共32例，无急慢性疾病，其中男性19例，女性13例，年龄分布为32～65岁，中位年龄为53岁，平均年龄为（56±6）岁。

表1 非小细胞肺癌病人的临床资料[n（%）]Tab1 Basic characteristicsof the NSCLC patients[n（%）]

1.2 治疗方法 多西他赛（泰索帝），75mg/m2，静脉滴注1 h，1 d前口服地塞米松，每天16mg，持续3 d；卡铂，剂量按照AUC=5计算，单次输注。本方案每3周重复1次，直至4～6周期。化疗中如出现重度骨髓抑制等严重毒副作用，则停止化疗，采用靶向治疗、中医中药等其它治疗方法；如病情进展，则更换方案，予以培美曲塞单药二线化疗或靶向治疗；如随访中出现病情进展，则重复本方案。化疗同时予常规止吐、护肝等治疗。

1.3 评价标准 病人化疗前均行CT检查，2个周期化疗后再次复查CT，进行疗效评价。近期疗效参照WHO实体瘤疗效评价标准进行疗效评价（不包括肿瘤标志物部分），分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD），进展（PD）。每两个周期后作评价，如初步评价为CR、PR则于4周后再次评价确认。化疗有效包括临床CR和PR两部分,临床获益包括CR、PR、SD三部分。

1.4 CECs的测定 主要试剂：红细胞裂解液（BD公司）、PBS缓冲液、HU CD146 FITCMAB 100TST P1H12（CatNo：560846，BD公司）、同型对照IgGα－FITC（CatNo：550315，BD 公司）、HUCD45 PEMAB 100TSTHI30（CatNo：555483，BD公司）。主要仪器：流式细胞仪（BD公司FACsCanto II）。取NSCLC病人和健康自愿者的血样置于EDTA抗凝管中，所有标本6 h内处理并用流式细胞仪测定CECs。NSCLC病人分别于化疗前、化疗第22天（d22）采取血样。本研究中，定义 CD146 FITC+、CD45 PE－细胞为CECs。同时取血样检验血常规，获取白细胞数目，用双平台法计算CECs绝对值。

1.5 统计学分析 采用SPSS l9.0医学统计分析软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，化疗组和健康对照组CECs的比较、不同临床分期病人之间的CECs的比较、临床获益组与进展组CECs的比较采用独立样本t检验；化疗过程中CECs的变化采用配对t检验；CECs与肿瘤体积的关系采用spearmans相关性分析。全部检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。统计图表的绘制采用SPSS 19.0和Excel2003。

2 结果

所有病人均按照本方案完成2周期化疗，其中9例病人第3周期化疗后出现重度骨髓抑制，后终止化疗；10例病人完成2周期化疗后复查发现为PD，其中，7例行培美曲塞单药化疗，3例行凯美纳靶向治疗；其余病人完成4～6周期化疗后复查CT均为临床获益病人。随访中，PD者重复本方案，本方案无效后行培美曲塞单药化疗或靶向治疗。最终，19例病人行培美曲塞单药化疗，11例行靶向治疗，9例行中医中药治疗，其余病人失访。

2.1 NSCLC病人与健康对照组CECs数目的比较53例晚期NSCLC病人，基线CECs数目从112个/mL到 4 562个/mL不等，平均值为（1 798±970）个/mL。健康人检测32例，平均数为（135±150）个/mL，相比大部分NSCLC病人的CECs数目升高,P<0.001，差异有统计学意义。临床分期为…期的病人基线CECs数目[（1 965±932）个/mL]高于IIIB期病人[（1 335±952）个/mL]，P=0.036，差异有统计学意义。

2.2 基线CECs和肿瘤体积的关系 所有入组病人的基线CECs数目与肿瘤体积呈显著正相关，用spearmans相关性分析得出rs=0.556，P<0.001，二者关系散点图见图1。

图1 NSCLC病人基线CECs数目和肿瘤体积关系的散点图Fig 1 Scatter plot analysis to determ ine the correlation between CECs am ount at baseline and tum or volum e in NSCLC patients

2.3化疗前后病人的CECs比较 对于所有入组病人，化疗后外周静脉血中的CECs数目较化疗前降低，P<0.001，差异具有统计学意义。值得注意的是，临床获益亚组病人外周血CECs数目较基线值明显降低，P<0.001，差异有统计学意义；而PD亚组病人外周血 CECs较基线值无明显降低（P＝0.572）（表 2）。

表2 NSCLC病人基线CECs数目和化疗d22比较Tab2 The com parison of CECs amount at baseline and d22 in NSCLC patiens

2.4 基线CECs和近期疗效的关系 所有入组病人均完成2周期化疗，并行CT检查评价瘤体大小，其中表现为CR为2例（3.8%），PR为 23例（43.4%），SD 为 18 例（34.0%），PD 为 10 例（18.9%），临床获益43例（81.1%）。临床获益病人基线CECs数目高于PD病人，P=0.011，差异有统计学意义。

3 讨论

本研究中，笔者探索了以卡铂联合多西他赛为方案，化疗前及化疗第22天病人的CECs数目变化，发现NSCLC病人的基线CECs数目明显高于正常人[分别为（1 798±970）个/mL 和（135±150）个/mL]，并且，NSCLC病人基线CECs数目和肿瘤体积呈明显正相关（rs＝0.556，P＜0.001），所以我们认为这些增加的CECs可能来自肿瘤病灶。之前的一个研究表明，在动物移植瘤实验中，CECs数目和瘤体的体积呈明显的相关性[10]。Kawaishi等[11]的研究没有发现CECs数目和肿瘤体积的相关性，这也可以理解，因为CECs的数目受很多因素的影响，包括肿瘤血管，新血管形成和肿瘤的部位等。本研究中，所有入组病人化疗第22天的CECs数目明显下降，我们关注了该领域的其他几个临床研究，有的研究结果为化疗可使CECs数目下降，而有的研究结果为化疗可以升高CECs数目[12-13]。本研究发现IV期病人的基线 CECs数目高于 III期病人[分别为（1 965±932）个/mL 和（1 335±952）个/mL]，所以我们认为较高的基线CECs数目和转移瘤有一定的关系，Rowand等[14]的临床试验也证明了这一点。本研究还发现，临床获益病人的基线CECs数目明显高于PD病人。肿瘤病人增加的CECs主要来源于新生肿瘤血管，紫杉醇类药物能抑制内皮细胞的增生，有强大的抗血管生成能力，故CECs数目多、肿瘤血管密度大的病人对卡铂联合多西他赛方案有较好的反应性，治疗效果较CECs数目少者更为明显，所以才会出现临床获益病人的基线CECs数目更高的结果。黄纯等[15]在恩度联合长春瑞滨顺铂治疗晚期NSCLC的研究中，发现7例临床获益病人治疗后CECs明显降低，而4例PD病人CECs升高，认为CECs能较好地预测化疗联合抗血管生成治疗的疗效。尽管每一种非铂类抗癌药物的作用机制不同，并且每个肿瘤的生物特点不同，但我们却不能依据肿瘤的不同特点而个体化的选择药物。根据本研究，笔者认为基线CECs数目可以用来预测病人对卡铂联合多西他赛方案化疗的临床疗效。有研究发现基线CECs数目和较长的无进展生存期（PFS）有关[11]。由于本院收治的病人较多为外地人口，随诊困难，故没有得到完整的生存期的数据，相信基线CECs数目和生存期的关系研究更值得期待。如果CECs数目是血管生成和反应肿瘤新血管生成的标志物，那么治疗后较高的CECs数目与病人的不良预后和抗血管生成治疗无效有相关性，这让我们能更好地为NSCLC病人提供个体化化疗方案。

以VEGF路径为靶点的抗血管生成治疗 (比如贝伐单抗和VEGFR阻滞剂)已经为实体肿瘤的治疗带来了希望[16]。这些药物通过抑制VEGF途径来抑制内皮细胞。最近的研究发现卡铂联合紫杉醇+贝伐单抗方案比单用卡铂联合紫杉醇方案能给病人带来更长的生存期[17]。抗血管生成药物价格很高，我们设想通过NSCLC患者治疗前后CECs的变化，来了解掌握NSCLC患者是否存在血管生成与抗血管生成的失衡，从而指导临床医生针对患者采取更为有效的治疗方案，取得更好疗效的同时可避免抗血管生成药物的不必要应用。自2000年Hanahan等[18]首次提出节律性化疗（continuous low dose chemotherapy，LDM）的概念以来，对LDM的研究给肿瘤的治疗带来了一个新的视角，治疗的靶点由针对增殖的肿瘤细胞变为主要针对肿瘤内生长中的血管内皮细胞，是一种全新的化疗方法[19]。本研究中的CECs测定可以成为抗血管生成治疗和LDM治疗有效性的一个监测指标，这还需要更多的临床试验来证明。

综上所述，临床研究表明，基线CECs能较好地预测本方案化疗的近期疗效，但需要更多的临床试验来证实这个观点。我们也将应用类似的方法，去研究更多的抗血管内皮治疗以及LDM治疗。

[1]Folkman J.Anti-angiogenesis:new concept for therapy of solid tumors[J].Ann Surg,1972,175(3):409

[2]Mancuso P,Antoniotti P,Quarna J,etal.Validation of a standardized method for enumerating circulating endothelial cells and progenitors:flow cytometry andmolecular and ultrastructural analyses[J].Clin Cancer Res,2009,15(1):267

[3]Fleitas T,Martínez-Sales V,Gómez-Codina J,etal.Circulatingendothelial and endothelial progenitor cells in non-small-cell lung cancer[J].Clin TranslOncol,2010,12(8):521

[4]Mancuso P,ColleoniM,CalleriA,etal.Circulatingendothelial-cell kineticsand viability predict survival in breast cancer patients receivingmetronomic chemotherapy[J].Blood,2006,108(2):452

[5]Laskin J J,Sandler A B.First-line treatment for advanced nonsmall cell lung cancer[J].Oncology(Williston Park),2005,19(13):1671

[6]Baggstrom M Q,Stinchcombe T E,Fried D B,etal.Third-generation chemotherapy agents in the treatment of advanced non-small cell lung cancer:ameta-analysis[J].JThorac Oncol,2007,2(9):845

[7]Ohe Y,Ohashi Y,Kubota K,etal.Randomized phase IIIstudy of cisplatin plus irinotecan versus carboplatin plus paclitaxel,cisplatin plus gemcitabine,and cisplatin plus vinorelbine for advanced nonsmall-cell lung cancer:Four-Arm Cooperative Study in Japan[J].Ann Oncol,2007,18(2):317

[8]Wang J,Lou P,Lesniewski R,etal.Paclitaxel at ultra low concentrations inhibits angiogenesiswithout affecting cellularmicrotubule assembly[J].Anticancer Drugs,2003,14(1):13

[9]Vacca A,RibattiD,Iurlaro M,etal.Docetaxel versus paclitaxel for antiangiogenesis[J].JHematother Stem CellRes,2002,11(1):103

[10]Mancuso P,CalleriA,CassiC,etal.Circulatingendothelial cellsas anovelmarkerofangiogenesis[J].Adv Exp Med Biol,2003,522:83

[11]KawaishiM,Fujiwara Y,FukuiT,etal.Circulatingendothelial cells in non-small cell lung cancer patients treated with carboplatin and paclitaxel[J].JThorac Oncol,2009,4(2):208

[12]Rademaker-Lakhai JM,Beerepoot L V,Mehra N,etal.Phase I pharmacokinetic and pharmacodynamic study of theoralprotein kinase C beta-inhibitor enzastaurin in combination with gemcitabine and cisplatin in patientswith advanced cancer[J].Clin Cancer Res,2007,13(15Pt1):4474

[13]Mcauliffe JC,Trent JC.Biomarkers in gastrointestinal stromal tumor:should we equate blood-based pharmacodynamics with tumor biology and clinicaloutcomes[J].Clin Cancer Res,2007,13(9):2643

[14]Rowand JL,Martin G,DoyleGV,etal.Endothelialcells in peripheral blood of healthy subjects and patientswith metastatic carcinomas[J].Cytometry A,2007,71A(2):105

[15]黄纯，李凯.重组人血管内皮抑素联合NP方案治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志,2008,15(4):283

[16]Hurwitz H,Fehrenbacher L,Novotny W,etal.Bevacizumab plus irinotecan,fluorouracil,and leucovorin formetastatic colorectal cancer[J].NEngl JMed,2004,350(23):2335

[17]Sandler A,Gray R,PerryM C,etal.Paclitaxel-carboplatin aloneor with bevacizumab for non-small-cell lung cancer[J].N Engl JMed,2006,355(24):2542

[18]Hanahan D,BergersG,Bergsland E.Less ismore,regularly:metronomic dosing of cytotoxic drugs can target tumor angiogenesis in mice[J].JClin Invest,2000,105(8):1045

[19]吴宏菊，辛彦.节律化疗抗血管生成效应的研究进展[J].中华肿瘤防治杂志,2011,18(6):473