冠心病心力衰竭患者心率变异性分析

彭云玲 ，齐 新 ，魏丽萍 ，周 钧

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市人民医院心内三科，天津300121；3.天津中医药大学研究生院，天津300193）

心力衰竭（heart failure,HF）指由各种原因导致的心肌损伤、心脏结构或功能发生变化伴有心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征[1]，是多种心脏疾病的终末阶段和主要死亡原因之一，冠心病是临床上最常见的导致心力衰竭的原因。心率变异性（heart rate variability,HRV）是逐次窦性心搏R-R间期之间的差异，目前认为心率变异性主要发生机制与心脏节律受到交感神经和副交感神经双重调节并相互制约有关[2]，因此临床上常用其来检测自主神经功能。研究发现心力衰竭患者存在自主神经损害，且心力衰竭严重程度与自主神经受损程度相一致[3-4]。因此本文通过对不同心功能分级（NYHA分级）冠心病心力衰竭患者心率变异性的研究，探讨心率变异性与心功能不全的关系，以及常见心率变异性指标在冠心病心力衰竭患者病情评估中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2012年11月-2013年12月于天津市人民医院心内三科住院的冠心病合并心力衰竭患者123例，其中男性病人53例，女性病人70例，年龄 50～79岁，平均年龄（60±15）岁，除外心肌病、风心病等其他原因引起的心功能不全以及植物神经紊乱、房颤、传导阻滞、心动过速、起搏器安置术后和服用β受体阻滞剂及其他影响自主神经功能的药物。心功能评定选用NYHA心功能分级分为心功能…级22人、…级57人、Ⅲ级27人、…级17人。另从天津市人民医院门诊及体检中心选定相对健康人群30例设为对照组，其中男12例，女18例,年龄（58±13）（47～75）岁，经临床检查排除器质性心脏病。试验组和对照组的性别、年龄无统计学差异。所有研究对象均未服用可能影响HRV的药物。

1.2 方法 采用Holter系统记录分析仪,对每个对象进行24 h连续心电描记,由计算机自动计算HRV中的SDNN（24 h平均R-R间期标准差）、SDNNI（24 h内每5min一段的正常R-R间期标准差的平均数）、RMSSD（连续正常R-R间期的差值的均方根）、PNN50（连续24 hR-R间期标准差≥50ms的百分数）及常用的图解法指标中的三角指数（NN间期的总个数除以NN间期直方图的高度）。

1.3 统计学处理 所有数据均使用SPSS13.0软件处理，计量资料采用x±s表示，组间比较用t检验,多组间比较采用方差分析,组内比较采用SNK-q检验，参数变量相关性采用Pearson相关分析和多元逐步回归分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 心衰组与对照组HRV各项指标检测结果 心衰组HRV中各项指标均下降，与对照组相比，SDNN、RMSSD、PNN50、三角指数差异有统计学意义，心衰组中SDNNI虽有下降，但心衰组与健康对照组之间SDNNI差异无统计学差异。见表1。

表1 心衰组与对照组HRV各项指标检测结果Tab1 Resultsof HRV in CHD heart failuregroup and control group

2.2 心功能NYHA分级与HRV各项指标的变化

随心功能的下降，SDN NI有下降趋势，但仅心功能III级与心功能…、…级间有统计学意义（P＜0.05）。SDNN、RMSSD、三角指数均随心功能的下降而显著下降，心功能Ⅲ、…级与心功能…、…级间差异有统计学意义（P＜0.05）。PNN50在不同心功能之间差异有统计学意义。见表2。

表2 心功能NYHA分级与HRV各项指标的变化Tab2 Changesof HRV in different degreesof heart failure

2.3 心衰患者NYHA心功能分级与HRV各指标的相关性 将心衰患者NYHA心功能分级与HRV各指标进行Pearson相关性分析，提示NYHA心功能分级与SDNN、RMSSD、pNN50、三角指数呈负相关（P＜0.05），随着心功能降低各指标明显降低。见表3。

表3 心衰患者NYHA心功能分级与HRV各指标的相关性Tab3 Correlationsbetween NYHA classand HRV indexes

2.4 心衰患者NYHA心功能分级与HRV各指标关系的回归分析 将SDNN、RMSSD、pNN50、三角指数与心衰患者NYHA心功能分级进行逐步回归分析，其中SDNN和pNN50进入回归方程（表4）Y=3.422-0.011SDNN-0.057pNN50。

表4 心衰患者NYHA心功能分级与HRV各指标关系的回归分析Tab4 Regression analysison NYHA classand HRV indexes

3 讨论

冠心病心力衰竭时由于血流动力学、神经内分泌异常以及压力感受器的受损可导致心脏自主神经受损，受损的心肌细胞电不稳定性增加，这种电不稳定的差异可通过Holter中的心率变异性的分析检测[5]。因此心率变异性与心脏收缩功能一样也可以用来预测心力衰竭患者的全因死亡率[6]。Galinier等[7]报道：SDNN小于67ms的心力衰竭患者是SDNN正常患者全因死亡率的2.5倍。心率变异性受支配窦房结的固有交感神经和副交感神经的影响，因此HRV分析能反映自主神经系统对心脏的调节控制作用，可评估心脏交感神经和迷走神经活动张力和均衡性的变化，是预测将来冠心病心力衰竭患者死亡和恶性心律失常发生情况的一个重要指标[8]。

心率变异性时域指标中，SDNN反映的是总体HRV大小即自主神经对心率、心律的总的调控，为衡量整体HRV大小的一个最直观指标；RMSSD、pNN50表达了HRV中的快变化成分（迷走神经张力及其对心率的调控作用）；SDNNI是反映交感神经张力的指标；三角指数是反映心率变异性总体情况的指标之一。本研究通过对心率变异性各时域指标与心力衰竭心功能分级之间的相关及回归分析，探讨各项心率变异性指标的变化对心力衰竭病情评估的可靠性。

本研究发现，伴随心力衰竭患者心功能的降低，心率变异性各项指标均减低，说明心力衰竭患者存在自主神经损害，这与先前的许多研究结果相一致。研究发现心力衰竭早期主要表现为迷走神经功能的受损，随着心力衰竭程度加重及病程延长，长期过高的儿茶酚胺刺激会导致心肌受体密度下调，交感神经功能也会受到损害[9]。本研究表2、表3提示SDNNI在心功能降低过程中统计学变化不显著，可能与心力衰竭早期以迷走神经损害为主，而SDNNI主要反映交感神经受损情况，由此推测在评估心衰早期的患者病情时选择反映迷走神经受损情况的SDNN、RMSSD、PNN50、三角指数的准确性可能较高；对于同时伴有SDNNI显著降低的心衰患者可能存在迷走神经及交感神经的同时受损，且此时往往交感神经受损较重，临床心律失常等不良事件的发生率可能会明显升高。对心衰患者心功能分级与心率变异性各指标进行回归分析提示（表4），SDNN对心功能变化的反应最为显著，这与心力衰竭患者自主神经（包含迷走神经与交感神经）受损有关。因此，掌握心力衰竭患者心率变异性的情况，就能了解心脏自主神经的受损情况，以便及早采取相关措施，干预心衰的发展，改善心力衰竭患者的预后[10]。

总之笔者初步认为心力衰竭患者迷走神经及交感神经均受到不同程度损害，在心衰患者早期主要表现为迷走神经受损，此时反映迷走神经张力减低的HRV指标下降明显，在心衰后期或自主神经受损较重的心衰患者反映交感和迷走神经张力减低的指标均降低，此时可能提示患者心功能差，预后不良。因此心衰患者的HRV分析可对冠心病心力衰竭的时期、程度和预后提供预测及诊断依据[11]。CHF患者HRV降低愈明显,提示患者心功能不全愈严重,对治疗的反应也差，预后不良，日后发生心源性猝死的机会增多。

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