经直肠超声造影诊断前列腺癌的临床分析

王超，余泉峰，徐 勇，张志宏，乔宝民，刘冉录

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

前列腺癌（PCa）在西方国家是老年男性一种常见的恶性肿瘤[1]，而在中国以前被认为是一种发病率较低的肿瘤，但从1994-2009年以来，PCa的发病率、死亡率每年分别以13.4%、1.8%的速度增长[2]。故在中国对于PCa的早期准确诊断已经作为一个首要的任务来完成。经直肠超声（TRUS）一直被作为PCa的检测和引导穿刺活检技术而广泛使用，但其诊断PCa的敏感性和准确性却不尽让人满意[3]。而经直肠超声造影(CE-TRUS)则可以根据PCa在新生血管造影剂灌注方面的特点更好地进行检测。有文献报道称，使用CE-TRUS进行靶向穿刺活检可以增加PCa的诊断阳性率[4]。然而目前罕见报道PCa发生的部位与CE-TRUS的假阳性和假阴性的关系，另外也少见报道CE-TRUS诊断阳性率与前列腺特异性抗原（PSA）水平的关系。本研究通过CETRUS与TRUS对比，评价CE-TRUS在PCa诊断能力和靶向穿刺活检方面的优越性，提高PCa早期诊断能力。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析128例可疑PCa患者，平均年龄为71.9岁，其PSA大于等于4.0 ng/mL，和/或直肠指检（DRE）异常。其中103例仅有PSA升高，7例仅有DRE异常，18例两者皆异常。按PSA水平将患者分为两组：一组为PSA小于10 ng/mL，另一组为大于等于10 ng/mL，平均在10.7 ng/mL。

1.2 仪器和方法 采用Philips iU-22、GE-LOGIQ5彩色超声诊断仪，配置有直肠凸阵探头和直肠双平面探头，机械指数是0.06。超声造影剂为意大利Bracco公司的Sono Vue。

嘱患者左侧卧位，常规消毒铺巾，先行二维灰阶及多普勒超声常规检查前列腺,观察前列腺整体及内部回声情况，发现结节或可疑病灶区域,确定病灶部位、范围大小、内部回声、多普勒血流分布情况,初步确定超声造影要重点观察的区域。我们认为的可疑结节存在以下特点：（1）在外周带出现低回声结节或不规则缺血性改变；（2）外周带不对称的血流改变。之后选定可疑结节最佳扫描切面和最大径切面，固定探头位置，切换置CE-TRUS状态，用5 mL生理盐水溶解Snono Vue，充分振荡至混合均匀，抽取2.4mL，经肘静脉以团注方式注入体内，随即用5mL生理盐水冲洗。即刻观察结节的增强方式和周围组织的灌注情况，固定探头直至造影剂完全排泄，拔出探头后嘱患者稍作休息,将储存的超声造影图像进行分析，并记录可疑部位与周围组织的时间-强度曲线形态及各项参数及微血管成像过程。

1.3 前列腺穿刺活检和病理分析 系统随机穿刺活检共12针，其中6针在两侧外周带的基底部、中部、尖部，4针在两侧外周带边缘，2针在两侧移行带。对于CE-TRUS异常的区域可以再增加1～2针穿刺活检。分别将标本装进有标签的10%甲醛溶液中。病理结果包括良性前列腺增生（BPH）、急、慢性前列腺炎、肿瘤及其病理分级和Gleason评分等信息。而对于行根治性前列腺切除术的患者，其病理标本还用于检测肿瘤的位置、大小及Gleason评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究128例患者超声造影检查均能耐受，无一例发生超声造影有关的过敏、不适及其他并发症。

2.1 结果概述 病理确诊56例PCa患者，Gleason评分平均为6.9分，72例为BPH。PCa病例中有54例是通过穿刺活检病理确诊，2例则是由于穿刺活检阴性后通过经尿道前列腺电切术（TURP）获得病理诊断。确诊后有12例接受耻骨后根治性前列腺切除术（RRP），11例接受腹腔镜根治性前列腺切除术（LRP），23例接受粒子植入内放疗，9例接受激素治疗，1例进行密切监测。72例BPH患者中，有7例伴有急性前列腺炎，13例伴有慢性前列腺炎，2例伴有炎性肉芽肿。

对于接受TRUS检查者，有60例出现异常，仅有36例最后被确诊为PCa，假阳性和假阴性分别为24例、20例。而CE-TRUS发现54例异常，并在其引导下进行靶向穿刺活检有46例被确诊为PCa，8例为BPH，8例假阳性和10例假阴性，其敏感性、特异性和准确性分别为 82.1%、88.9%、87.5%，与TRUS相比差异有统计学意义（表1）。

表1 比较TRUS和CE-TRUS在诊断PCa方面的差异Tab1 Comparison of TRUS with CE-TRUS in the diagnose of prostate cancer

2.2 CE-TRUS诊断结果分析 在CE-TRUS异常的54例患者中，有32例PCa和7例BPH患者是在外周带显示快进快出明显增强现象，13例PCa和1例BPH患者在强化高峰来临之前没有出现典型的强化现象，只可见不对称的微血管在外周带密集分布，另1例PCa患者则是在闪烁再灌注之后才出现了明显的强化现象。而8例假阳性患者最终分别被确诊为急性炎性肉芽肿2例，BPH伴慢性炎症2例，单纯BPH 4例。

CE-TRUS诊断为BPH的患者共有74例，均于外周带出现非典型强化，而在移行带出现明显强化，其中64例被确诊的BPH，10例为PCa，并且在接受闪烁再灌注后仍未确诊，其平均年龄为72.7岁（59～85岁），前列腺体积为68.9mL（33.2～138.3mL），PSA水平均小于等于10 ng/mL，大多数（8/10）患者DRE都无异常，并且大多数患者（7/10）的病灶是集中于外周带的微小癌灶，并伴有较低的Gleason评分（表2）。

对54例CE-TRUS异常患者进行了靶向穿刺活检，共84针（24例-1针，30例-2针），其中有65针可见癌灶，阳性率为77.4%，而进行系统穿刺活检的阳性率仅有48.6%，两者差异有统计学意义。说明CE-TRUS靶向穿刺活检对PCa的诊断阳性率明显高于系统穿刺活检。

表2 10例CE-TRUS漏诊的PCa患者临床和病理特点Tab2 Clinicaland pathologicalcharacteristicsof eleven patientswith prostate cancerm issed by CE-TRUS

2.3 PSA水平与CE-TRUS的关系 PSA水平低于10 ng/mL而被确诊为PCa的患者有13例CE-TRUS阳性率为21.7%（13/60），而PSA水平大于等于10 ng/mL的PCa患者有33例，阳性率为48.5%（33/68），两者差异有统计学意义。说明CE-TRUS的诊断阳性率与不同的PSA水平有明显的相关性（表3）。

表3 CE-TURS对PCa的诊断阳性率与PSA水平的关系（n）Tab3 Relationship between diagnose resu lts by CE-TRUS and serum PSA levels（n）

3 讨论

随着中国老龄化及饮食习惯的改变，再加上近年来对PCa的筛查技术的改进，PCa的发病率呈明显增加趋势。但参考当前的筛查标准，部分患者往往需要多次重复穿刺活检才能确诊，况且很多患者被发现时均为局部晚期甚至已经出现全身转移。因此如能早期对PCa精确定位，提高一次穿刺活检的阳性率，能明显减少患者痛苦，并给予患者更多接受根治手术的机会。

本研究发现大多数PCa患者可以根据异常的CE-TRUS表现而被发现，其敏感性为82.1%,而TRUS仅为64.3%。本研究结果与Halpern等[4]的结果一致，其报告称CE-TURS敏感性为65%，特异性为80%，而TRUS分别为38%、83%。另外通过组织病理学证实，CE-TRUS明显强化的组织中含有较丰富的微血管[5]，考虑CE-TRUS对新生微血管的发现有绝对优势，且PCa组织的特征性改变即新生成微血管的密集分布，因此其才具有更好的PCa诊断能力[6]。

研究表明CE-TRUS同样也存在假阳性的病例，其中4例BPH，2例BPH合并急性前列腺炎及炎性肉芽肿，2例BPH合并慢性前列腺炎，但其假阳性例数比TRUS少的多。之前也有报道称急、慢性前列腺炎是影响CE-TRUS出现假阳性的主要原因[7]。对于如何降低CE-TRUS假阳性率，有研究提示CE-TRUS的时间-强度曲线在鉴别肺脏、乳腺及其附件的良恶性病变方面有很大的功效[8]，但是目前却没有发现一种客观标准来准确鉴别PCa。对于CE-TRUS的时间-强化曲线的分析将会增加对可疑病灶的PCa鉴别诊断能力，从而避免BPH和前列腺炎的干扰，减少假阳性的出现。

我们的研究发现，假阴性患者主要是低PSA水平、正常DRE、小体积肿瘤、中高分化的肿瘤等，另外假阴性出现与肿瘤的大小和位置有关，考虑可能是早期肿瘤的体积较小，恶性程度也不高[9]，并因此而具有较少典型的微血管密集分布，从而就不易被CE-TRUS发现[10]。但CE-TRUS对一些肿瘤新发血管特别是侵袭性较强的肿瘤有较好的诊断能力。我们还通过组织病理学发现，来源于移行带的肿瘤其微血管的构成与前列腺炎组织很相似，并且移行带的微血管也可以表现出不均匀的明显强化[11]，因此通过CE-TRUS就更加不易准确诊断。另外，小体积癌灶可能存在于两个截面之间，或出现延迟强化现象，以至于出现假阴性的可能[12]。而针对于肿瘤分化较好或微血管较少的情况，我们将考虑采用闪烁再灌注技术来明确诊断，但其也仅仅鉴别出1例假阴性的患者，因此考虑闪烁再灌注技术在基底、中间、尖部的3个截面进行检查是不能满足对小癌灶的诊断要求。

自从Hodge等[13]在1989年首次提出B超引导6针穿刺活检诊断PCa以来，为了改进对于PCa的诊断能力，系统穿刺活检已经从6针增加到12针，但依然存在许多假阴性病例，其比例高达24.9%和20.6%[14]。而通过CE-TRUS靶向穿刺活检的出现恰恰弥补了其不足之处，Frauscher等[15]采用CE-TRUS靶向穿刺7 225次，前列腺癌的检出率为13.8%（997/7 225），而对照组采用TRUS系统穿刺活检15 400次，PCa检出率仅为5.2%（800/15 400）。同样我们的研究也表明CE-TRUS靶向穿刺活检的阳性率（77.4%）比系统穿刺活检（48.6%）要高的多。另外也有报道与系统穿刺活检相比，利用CE-TRUS进行靶向穿刺活检可以明显增加其诊断阳性率[7]。近来，Halpern等[16]也证实了CE-TRUS更加适合于高级别和大体积PCa的诊断，而这些往往正是需要临床特别关注和积极治疗的病例。

通过PSA筛查说明了PSA水平的升高对于诊断PCa有一定的指导意义，当PSA水平在4～10ng/mL之间，有22%～27%的可能为PCa，而当PSA水平大于10 ng/mL，则有48%～67%的可能为PCa[17]。有研究表明，三维TRUS对PCa的诊断准确性是随着PSA水平的升高而增加，并且在PSA水平大于10 ng/mL时，结合三维TRUS对PCa的诊断准确性可以高达80.6%～88.9%[18]。同样我们的研究也表明了CETRUS的诊断阳性率与PSA的水平有明显相关。

总之，利用CE-TRUS靶向穿刺活检可以明显增加PCa的早期诊断阳性率，且与PSA的水平有明显相关性，因此结合CE-TRUS靶向穿刺活检和PSA筛查对PCa早期诊断具有重要意义，值得在临床上推广。

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