无创机械通气治疗早期急性左心衰心输出量观察

孙贺元 ，傅 强

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学第四中心临床学院ICU，天津300140；3.天津市第四中心医院ICU，天津300140）

随着中国社会人口逐渐老龄化，老年病、慢性病逐渐成为临床工作的重点，而其中急性左心衰竭往往因发病急骤，抢救窗口时间短，成为致死和致残等重要疾病之一，据统计2007年统计病死率高达20%左右[1]，内科基础治疗效果往往不如人愿。而随着医疗技术的发展，呼吸机在临床上的应用，使急性左心衰的治疗又增加了一种重量级的治疗方法[1-2]，经过临床观察，予无创机械通气治疗后，明显降低了疾病的致死率和致残率。同时也减少了气管插管率[3]及因有创机械通气造成的医院获得性感染[4]，缩短了疗程，减少了病人的负担。本研究在以往基础上用无创方式继续监测CO，实时了解急性左心衰患者心脏功能情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取符合入选标准的2013年1月-10月ICU病房共40例以急性左心衰为第一诊断的住院患者。随机分为对照组和试验组：对照组20例，男13例，女7例，年龄50～75岁[（60±5.0）岁]。原发病为冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，高血压性心脏病2例；试验组共20例，男性14例，女性6例，年龄51～74岁[（61±5.2）岁]，原发病为冠状动脉粥样硬化性心脏病17例，高血压性心脏病3例。对照组和试验组患者性别、年龄、病种、心功能分级、B型脑钠肽（BNP）及动脉血气指标[血氧分压（Pa O2）、血氧饱和度（SPO2）]等差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：（1）成年人；（2）符合急性左心衰诊断标准。排出标准：（1）意识障碍、焦虑烦躁等无法配合者；（2）血氧饱和度持续或进行性下降（SPO2持续小于90%）且危及生命，立即需行气管插管者；（3）伴有右心衰竭及低血压者；（4）有腹腔间室综合征潜在风险者；（5）存在严重二氧化碳潴留的重型慢性阻塞性肺疾病者[2]。

1.2 方法 试验组及对照组入院后均按照2010年急性左心衰治疗指南药物治疗、病因治疗及一般治疗，对照组面罩吸氧，试验组使用无创呼吸机CPAP模式或BiPAP模式，根据患者症状缓解程度调整PEEP5-10cmH2O进行治疗。在治疗过程中出现符合排出标准的，终止无创机械通气，改为有创机械通气[5]。

根据Shirakabe等[6]学者的研究，无创机械通气治疗急性左心衰病情1 h左右好转的患者抢救成功率高，故本研究通过无创心输出量监测（澳大利亚USCOM）对两组患者治疗前及治疗1 h心输出量等进行监测。测量方法：患者取坐位，探头位置:胸骨上凹或左侧锁骨上窝，每个病例相同位置测量，填写CF表。测量人员：研究人员本人。

1.3 疗效评价标准 显效：胸闷、憋气、喘息、呼吸困难等症状显著减轻或好转，肺部啰音显著减少或消失，各项监测指标恢复正常。有效：胸闷、憋气、喘息、呼吸困难等症状减轻，肺部啰音减少，各项监测指标好转。无效：上述症状、体征无明显改善，血氧等各项监测指标未见好转或者进一步加重。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.7统计学软件包对数据进行处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

根据CF表计算症状平均缓解时间，并对两组试验数据进行统计学t检验分析及对比，得出试验结果，最终明确无创机械通气对急性左心衰患者心输出量是否有显著改善，是否对急性左心衰有治疗意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 试验组共20例，其中有效19例，显效18例，无效1例，总有效率95%；对照组共20例，其中有效16例，显效10例，无效4例，总有效率80%。试验组有1例（5%）、对照组有4例（20%）需气管插管进行有创呼吸机辅助治疗，两组气管插管率有统计学差异（P＜0.05）。试验组中有95%患者在24 h内撤机。两组患者均未出现死亡病例，而试验组出现胃肠胀气3例。

2.2 两组病情好转时间、12 h治疗有效率比较 经过对试验数据分析，治疗后两组患者症状、临床观察指标均较治疗前有不同程度改善，但试验组效果更佳，见表1。试验组与对照组相比较，具有显著性差异（P＜0.05）。

表1 两组病情好转时间、12 h治疗有效率Tab1 Two setsof improved timeand 12 h treatmentefficiency

2.3 各组治疗前后各临床参数的比较 两组治疗前心率、呼吸频率、PaO2、SPO2、SBP、CO 等参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后 1 h，试验组心率、呼吸频率明显下降，Pa O2、SP O2、SBP、CO 明显改善，试验组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2、3。

表2 两组治疗前各参数比较Tab2 Comparison ofparam etersbetween two groupsbefore treatment

表3 两组治疗后1 h与治疗前各参数比较Tab3 Param etersof two groupsbeforeand after treatm ent

3 讨论

无创呼吸机近年来在临床广泛应用，改变了传统内科药物治疗方式[7]，多研究表明无创机械通气治疗对于PAWP≥12mmHg的急性左心衰患者有较好的治疗效果，治疗后有创监测提示患者心脏指数明显增加[8]。以往研究使用临床症状、SPO2、肺泡动脉氧压差监测、中心静脉压监测等指标观察治疗效果，但是传统的观察方法不能直接准确检测心功能指标，而PICCO监测等检测心功能指标的方法均为有创方式，甚至有的价格极其昂贵。经查阅文献，尚罕见使用无创方式监测心脏功能的报道，本试验通过阻抗法无创心功能监测CO观察无创呼吸机治疗急性左心衰疗效，方便快捷，减轻有创操作，可实时反映心脏功能，而且可以减少患者各种负担。

无创呼吸机治疗急性左心衰的机制：急性左心衰竭突出表现为急性肺水肿，且经常合并出现严重低氧血症和高碳酸血症的表现，即急性呼吸衰竭，不及时治疗则容易出现全身多脏器不可逆性损伤。机械通气在心功能不全呼吸系统方面疾病的治疗中有以下作用：减少呼吸肌做功，缓解肾上腺素的刺激，避免患者的呼吸肌疲劳，使氧耗减少；有利于缓解心肌缺血[1]；调节PEEP使肺泡内压升高,抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏,减少肺水肿时的细胞外液增多，减轻肺水肿,防止小气道与肺泡萎缩,减少肺内分流,功能肺泡数量增加,功能残气量增大;使肺泡通气改善,有效地提高PaO2纠正酸中毒；同时PEEP使部分中心血容量转入周围静脉系统,减少过多的回心血量，从而提高心搏出量，增加组织供氧，有利于改善心功能[9]。

正因为无创呼吸机有以上特点，故可以用于治疗急性左心衰，而且降低了气管插管及发生相关并发症的概率[1]，是一种积极有效的辅助治疗措施。由于操作简单、价格低、容易连接、痛苦小、脱机快、减低院内感染率[4]，患者及临床医师容易接受[10]。

本试验在治疗后 HR、RR、SBP、SPO2、PO2、BNP、CO等情况均有效快速改善，具有统计学显著差异，证明无创呼吸机治疗急性左心衰有明确疗效[11]；而通过对CO的观察发现，经无创机械通气治疗后试验组较对照组心功能改善快速明显，具有统计学显著差异。

应用呼吸机时必须要注意以下情况：心力衰竭时应用无创机械通气应掌握[9]：宜尽早使用，患者须具备使用无创正压通气的基本条件：有较好的意识状态、咳痰呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合无创正压通气的能力[12]。但对于GCS评分不能过于要求，对于意识障碍严重不能配合的患者无创机械通气是禁忌的，以防呕吐误吸、窒息等并发症[13]。使用过程中，尽量用鼻呼吸，以减少气体进入食道引起胃胀气[14]。当症状明显改善，双肺罗音基本消失，氧合回升，血气分析指标基本正常，循环稳定时可考虑脱机。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗死等疾病应用时应减少通气压力而增加频率[15]；注意无创面罩漏气情况，漏气过多会增加病人的不耐受性[16]；设定的吸入气压力要合适，以免影响病人的氧合[10]。结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸机参数，设定标准应尽量使病人耐受。加强对病人的心理护理，加强医患沟通，增强患者对治疗的信心，以达到人机配合的理想状态[2]。

综上，通过对治疗前后CO的监测证明无创机械通气对于急性左心衰心功能改善有明显疗效，较对照组明显提高治愈率并缩短心功能好转时间。而且多数国内外研究表明，除快速缓解症状外，急性左心衰患者的近期死亡率经无创机械通气后均有明显改善[17]，有统计学显著差异，同时根据Gray等[18]进行的关于无创机械通气治疗急性左心衰的多中心研究表明对于经过药物治疗无改善的急性左心衰患者可以采用无创机械通气治疗。

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