患者安全课程的国际比较研究与启示

黄婷婷，姜安丽

（第二军医大学护理学院 基础护理学教研室，上海 200433）

患者安全是医学领域的永恒课题，也是医疗服务最基本的出发点和终极目标［1］。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将“患者安全”定义为“患者免受与卫生保健相关的不必要的或潜在的伤害”［2］。Aboumatar等［3］研究表明，造成临床可预防性患者伤害事件的原因之一是缺乏对医学生有关患者安全的培训，因此，应对患者安全挑战的最重要策略是加强相关教育。目前已开展患者安全教育或培训的多为发达国家，如美国、英国、加拿大、澳大利亚等。本研究通过比较6所美国医学院校、2所英国医学院校及2所加拿大医学院校在患者安全课程构建、课程实施及评价上的异同，为构建符合我国临床需求的患者安全课程提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过文献回顾与登录院校的官方网站搜集患者安全课程资料。在搜集到的课程资料中，涵盖课程的教学时数、教学对象、课程目标、课程内容、教学评价等所有资料的院校共10所，其中包括6所美国医学院校、2所英国医学院校及2所加拿大医学院校，均为综合大学的医学院校或护理院校，大部分为知名院校。以此10所院校的课程资料为研究对象，进行比较研究。

1.2 研究方法 采用教育研究中的比较研究法，辅以文献法，采取同类横向比较、定性比较的方法。教育科学的比较研究是对某类教育现象在不同时期、不同地点、不同情况下的不同表现进行比较分析，以揭示教育的普遍规律及其特殊表现，从而得出符合客观实际的结论［4］。本研究按照搜集资料、选择研究对象、确定比较要素和比较框架、开展比较分析的步骤展开，对美国、英国、加拿大共10所医学院校患者安全课程的教学对象、课程目标、课程内容和教学评价等进行横向比较研究，以了解国外患者安全教育发展的异同点及趋势。

2 结果

2.1 课程学时的比较 国外患者安全课程学时差别较大。美国一些医学院校将其贯穿于整个学期甚至本科教育的全过程，有的院校仅为一天或几天的培训活动。英国与加拿大的患者安全课程学时甚少。

2.2 教学对象的比较 在教学对象上，美国患者安全教育开展的最广泛，几乎涉及各年级本科生（二至四年级医学生、注册前本科护生）甚至研究生，此外，还有针对卫生保健者（如护士、药剂师、医师、医院管理者等）开展的患者安全培训。加拿大患者安全教育也较广泛，包括医学本科生、研究生及针对临床实践者的毕业后教育，但教学对象主要为一、二年级本科生。英国的患者安全课程多集中于四年级本科生及少数研究生，可能考虑到这类学生具有接触临床的经验和机会，在接受患者安全教育时对理论的实践应用有更感性的认识和思考。

2.3 课程目标的比较 美国患者安全课程的教学目标较英国和加拿大更明确、具体、全面，注重学生多方面能力的培养。这是由于美国患者安全课程大多是基于美国护士质量与安全教育（quality and safety education for nurses，QSEN）六大胜任力，即质量改善、安全、团队合作、以患者为中心的照护、循证护理实践和信息技术及相应的知识、技能、态度而构建［5］。加拿大医学院校注重培养学生解决实际问题的能力和系统思维能力。英国患者安全教育将培养学生预防医疗差错、从差错中总结学习及团队合作的能力列为教学目标。可见美、英、加3个国家都涉及对学生患者安全实际能力的培养，但要求不一（表1）。

表1 3个国家患者安全课程教学目标的比较

2.4 课程内容的比较 如表2所示，美国院校的课程内容涉及患者安全及医疗差错的多种知识和技能，如患者安全的基本知识、风险管理与差错上报等。加拿大院校的教学内容也较广泛，涵盖了“医疗差错”、“安全目标”、“安全知识与技能”等。英国院校的课程内容则包括“差错”、“安全”、“风险”、“沟通”及“系统”等主题。

表2 3个国家患者安全课程教学内容的比较

通过比较可以发现，美国患者安全课程内容最广泛，相对而言英国缺乏系统化的教学内容。Armitage等［6］最近的一项对注册前医学课程的深入调查也显示，英国患者安全教育缺乏结构化的教学内容体系。国外患者安全课程包括以单一的安全主题为主的课程和涵盖多个患者安全相关主题的综合课程，后者在内容上虽差别较大，但基本都涵盖了患者安全概述、风险识别、风险预防及差错上报等。

2.5 教学方法的比较 从表3可见，在教学方法上，美国患者安全教育最具多样性，有以讲授为主的教师主导法，也包括多种引导学生主动学习的教学方法（如小组讨论、情境模拟、反思日记及阅读指导等）。3个国家均采用了讲座、小组讨论、以问题为基础的教学法（problem－based learning，PBL）等，与Alper等［7－9］的研究结果相同。如宾夕法尼亚大学在《质量改善与安全的原则与实践》课程教学中，采用案例研讨的方法开展关于质量改善模式及工具如PDSA 循环（plan－do－study－act cycle）的教学。此外，美国、加拿大还引入了会议法和叙事医学中的故事讲述法（story－telling），如亚利桑那州立大学与斯坦福大学医学中心合作，采用故事讲述法开展患者安全教育，加深了护生对于最佳临床实践的理解［10］；加拿大多伦多大学则在临床教学中要求学生参加发病率和死亡率会议，听取安全问题分析［11］。

表3 3个国家患者安全课程的教学方法比较

多样化的教学方法体现了根据教学内容选择合适的教学方法以提高教学效率的理念，但多种教学方法中，哪种方法对于患者安全课程最有效，文献中未做说明。

2.6 教学评价的比较 美国患者安全课程教学评价方法多样、全面，有形成性评价和总结性评价，几乎包括了一般课程的所有评价方法，如理论考试、问卷调查、学生访谈、技能考核等。英国患者安全教学评价方法也较全面，但缺乏对学生患者安全实际能力的考核，只是通过教师观察、评估学生的安全实践表现。加拿大的评价方法单一，对患者安全教学的评价尚不完善。见表4。

表4 3个国家患者安全课程的教学评价比较

进一步比较发现，美英两国均采用了问卷调查、理论考试、学生访谈法，尤其问卷调查法使用最普遍，通过课程前后测量学生患者安全知识、技能、态度、信心的变化，以评价学生的学习结果。Nie等［12］文献综述的结论也符合此观点。此外，英国、美国部分医学院校还注重对课程远期效果的评价，在课程结束1年或半年后再次测量学生的患者安全知识、技能和态度。如纽约医学院，在医学生结束《医疗差错沟通》课程的学习并进入临床实习后，学校即开始对学生进行6个月的差错经历跟踪调查，以评价学生对于安全护理能力的掌握情况。与英国、加拿大不同的是，美国一些医学院校还注重对学生实际安全能力的考查，通过客观结构化临床考试（Objectivestructured clinical examinations，OSCE）的方式考核学生的患者安全护理能力，如监督安全用药、解决不良事件或照护缺陷、根本原因分析等［10，13］。可见，国外对患者安全教学效果的评价包括对教学质量的评价和对学生学习效果的评价，方法上包括量性评价和质性评价。

3 讨论

3.1 国外患者安全教育发展现状 从以上对比可看出，美国患者安全教育最广泛，体现在多种教学方法、跨学科教师团队的发展趋势上，且越来越注重对学生患者安全实践能力的培养。国外院校在教学内容上虽有差异，但总体上都涵盖了国际上包括WHO认可的一些重要的知识和技能模块；教学方法灵活多样；教学评价方法形式不一，但大多院校较重视对学生患者安全理论知识的测试，而对学生患者安全实践能力的考核及评价国际上尚缺乏统一的标准。总的来说，国外医学院校在患者安全教学上积累了丰富的经验和资源。

3.2 对我国开展患者安全护理教育的启示 我国患者安全教育起步较晚。华西医学院循证医学中心于2008年将“病人安全”写入《临床医学导论》，同年率先将患者安全教育整合到循证医学课程中［1］。在姜安丽主编的《新编护理学基础》教材中，“患者安全”已独立成章［14］。与国外接轨，在国内医学院校开展患者安全教育已成为必然趋势。

3.2.1 尽早开设患者安全课程 所有的医学本科生都应具备必要的患者安全知识、技能和态度，而教育和培训是达到这一目标的关键。各院校应积极响应国内外有关患者安全教育的号召，尽早开设患者安全课程，将患者安全正式纳入护理本科教育。可将课程设置为专业选修课，有条件者可作为公共必修课或专业必修课，学时根据教学目标、教学内容而定。

3.2.2 制定明确的教学目标 患者安全教育最终为学生安全护理实践服务，因此课程应以培养学生实际安全护理能力为教育教学目标，并将其作为护生专业能力的一部分。课程教学目标应包括患者安全知识、技能、态度三方面的目标，如要求学生了解差错的常见原因、具备团队安全协作的能力、提高患者安全意识等。

3.2.3 制定有针对性的教学内容 制定有针对性的教学内容对提高护生的安全护理能力至关重要。教学内容的设置应充分利用国外的教学成果，但每个国家影响患者安全的因素不同，因此我们不能照搬国外教学内容体系，还应兼顾本国医疗环境的实际情况，充分了解临床对于患者安全知识的需求，从而确定课程的教学内容。梅花等［15］对上海市3所三级甲等医院的9名护士进行深度访谈，发现护士有4方面患者安全知识需求，即患者安全问题的预防、不良事件和风险管理、鼓励患者及家属参与患者安全管理、证据和信息的使用等。结合国外做法及国内需求，建议课程内容可涵盖威胁患者安全的因素、差错的常见原因、差错上报及根本原因分析等。此外，针对国内医务人员患者安全意识薄弱，课程还应介绍医务人员在保障患者安全中的责任与义务。

3.2.4 选择多样化的教学方法 患者安全教育是一项复杂的任务，学生不仅需要掌握患者安全的护理照护是什么，还要学会将患者安全知识应用到实践中，因此需运用现代教育的多种策略和方法。为达到教学目的、提高教学效率，国内可借鉴国外的教学经验，采用多样化的教学方法，如讲座、课程讲授、小组讨论、案例研究、角色饰演及情景模拟等，尽可能多地为学生提供将理论应用到实践中的经验性学习机会，以切实培养学生的患者安全护理能力。

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