降阶梯思维在急诊分诊护士培训中的应用效果

陈秋菊，陈雁

（南京大学医学院附属鼓楼医院 急诊科，江苏 南京 210008）

南京大学医学院附属鼓楼医院作为三级甲等综合性医院，年急诊量达15万人次以上。预检分诊作为急诊工作的第一关，关系到整个急诊科的运行和发展，分诊准确率直接影响到急诊工作的医疗、护理质量。同时，急诊科属于高风险科室，护理工作充满了不可预见性。作为急诊分诊护士，必须做到迅速、准确地根据患者主诉及主要症状、体征，判断其疾病的轻、重、缓、急，以及所属疾病系统，并进行初步诊断，以便对患者进行及时、有效地急救处置。急诊收治的患者病种复杂，病情发展快，患者及家属情绪不稳定等因素均会对急诊护士分诊的准确性产生影响。因此，为保证分诊护士更快地识别急危重症，提高分诊质量，减少误诊、漏诊等不良事件的发生，提高分诊准确率，2012年1－3月，南京大学医学院附属鼓楼医院急诊科对分诊护士进行了降阶梯思维的相关培训，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1－3月，便利法选择南京大学医学院附属鼓楼医院具有5年以上急诊临床工作经验且具备分诊护士资质的32名护士进行培训，均为女性，年龄26～41岁，平均（32.59±3.97）岁；从事护理工作年限：5～19年，平均（10.62±6.51）年；学历：大专10名，本科22名；职称：护师26名，主管护师6名。

1.2 方法

1.2.1 培训内容 培训内容主要包括急救理论知识、急救技能、分诊评估技术、护患沟通、法律法规知识、传染病与职业防护相关知识等6个方面。

1.2.2 培训方式 培训时间3个月。培训方式包括集中理论授课、护理专题讲座、专业技能训练、个案分析、情景模拟等。集中理论授课时，主要以以案例为基础的学习（case－based learning，CBL）＋以问题为基础的学习（problem－based learning，PBL）相结合的形式，借助多媒体教具、模拟患者及急救医疗设备进行教学。专业技能训练时进行急诊技能卡式磁带录放机（video cassette recorder，VCR）演示，同时结合急诊分诊案例进行小组情景模拟培训。授课老师主要包括医疗专家、护士长、主管护师和护理专家，均已掌握降阶梯思维的教学方法。

1.2.3 降阶梯思维的应用 王佩燕［1］首先提出的降阶梯临床思维方法是急诊医学思维的创新，其主要观点：在患者病情突然变化时，依病情危重程度，按照迅速致命到进展较慢的顺序对患者的症状和体征进行排查和处理，综合推理、评估、判断、决策，以满足不同患者的身心健康需求；在抢救患者时要有计划、有重点、方法得当，从而为患者实施有预见且有效的急救护理措施的一种思维方法。同时，让护士在实际工作中懂得如何思考，找出适合每位患者的急救护理措施，按先急后缓、先重后轻的原则，合理安排抢救措施的先后顺序，从而赢得最佳的抢救时间。要求护士做到：（1）“A－B－C－S”评估，即呼吸道、呼吸、循环、神志评估。（2）迅速掌握主要症状、体征和异常生理指标。（3）了解医生的处理措施。（4）病情再评估，观察病情变化，了解实验室、医技检查结果。（5）思考5个问题，①该患者的主要危险在哪儿？②最需要紧急的急救措施是什么？③潜在的危险是什么？④可能出现的并发症有哪些？⑤重点观察哪些方面？（6）追踪观察。在培训分诊护士的过程中，授课老师首先按照降阶梯思维进行讲解、演示并组织讨论分诊的相关知识，重点培养分诊护士的降阶梯思维，以提高分诊护士病情评估的能力。分诊护士通过一看、二问、三查建立降阶梯思维，根据患者的一般症状、生命体征及相关检查结果进行快速评估、分析，判断患者最可能存在的严重问题，第一时间采取有效的分诊处置，以保证患者的生命安全。每次培训结束后，授课老师分析点评分诊护士对患者病情的观察评估是否及时到位、急救措施的落实是否合理有效、分诊处置是否恰当合适，指出分诊过程中的不足并进行指导，同时重视医生的反馈。分诊护士在工作中，必须运用所学知识，按照降阶梯思维对患者进行综合评估，分清轻重缓急，识别急危重症，按照病情级别快速合理处置患者，争取时间尽快给高危患者以有效救治。

1.3 评价方法

1.3.1 分诊护士考核指标 在培训前和培训完成后，分别对分诊护士进行急救理论知识、分诊能力考核（随机选择1个分诊案例，考核分诊护士对该案例的评估、分析判断能力及临床相关护理技术水平等，授课老师根据其分诊思路、分诊结果进行评分）。以上两项考核总分均为100分。

1.3.2 分诊护士对培训的满意度 于培训结束半年后统一发放自行设计的问卷了解分诊护士对降阶梯思维培训的满意度。调查表共包含6个条目。采用Likert 5级评分法［2］，从很不满意～非常满意，计1～5分，≤2分的项目视为不满意。问卷由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。本次调查共发放问卷32份，回收有效问卷32份，有效回收率为100%。

1.3.3 急诊医生对分诊护士的满意度 分别于培训前后，采用自行设计的问卷对35名急诊医生进行调查，了解其对分诊护士的满意度。调查项目包括：分诊护士仪表端庄、态度和蔼、文明用语；分诊护士的专业知识和分诊水平；分诊结果正确；应急事件的处理能力；与患者沟通良好，维持患者就诊秩序；协助就诊前辅助检查护士学习主动，不断提高专科护理和技能，满足临床工作需要等10个条目。采用Likert 5级评分法，从很不满意～非常满意，计1～5分，≤2分的条目视为不满意，累计不满意的条目≥2个，该问卷的调查结果即为不满意。问卷由研究者亲自发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。本次调查共发放问卷35份，回收有效问卷35份，有效回收率为100%。

1.3.4 分诊准确率 评价并比较培训前后分诊护士的分诊准确率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用例数百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后分诊护士考核成绩的比较 培训后，分诊护士的理论成绩、分诊能力考核成绩较培训前均明显提高，差异有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

表1 培训前后分诊护士考核成绩的比较（，分）

表1 培训前后分诊护士考核成绩的比较（，分）

2.2 分诊护士对培训的满意度 结果显示，分诊护士对降阶梯思维培训的满意度均较高（表2）。

表2 分诊护士对培训的满意度［n（%）］

2.3 急诊医生对分诊护士的满意度 培训前后急诊医生对分诊护士的满意度分别为65.71%（23／35）、88.57%（31／35），经比较，差异有统计学意义（χ2＝5.19，P＜0.05）。

2.4 分诊准确率 采取降阶梯思维培训前、后的分诊准确率分别为96.90%、98.90%，经比较，差异有统计学意义（χ2＝9.73，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 在急诊分诊工作中采取降阶梯思维的必要性近年来，王佩燕［1］提出的降阶梯思维在急诊医学界取得广泛的认可，已逐渐渗透到急诊临床及教学工作的各个方面。急诊科是综合性很强的科室，急危重患者集中、病种多、病情变化快，急诊工作的特殊性及紧迫性要求护理人员在工作中必须快速、熟练应用降阶梯思维，在第一时间分清轻重缓急，按照病情级别处置患者。预检分诊作为急诊工作的第一步，作用至关重要。分诊护士在预检分诊时必须运用降阶梯思维抓住重中之重，快速分诊，快速处置，分秒必争，为接下来的急诊抢救工作赢得时间和机会。因此，在培训急诊分诊护士时，必须将降阶梯思维贯穿于分诊护士培训工作的始终，培养分诊护士独特的急诊临床思维方式。

3.2 在急诊分诊工作中采取降阶梯思维的有效性我科通过培养分诊护士的降阶梯思维，提高了分诊护士的分析判断能力，让其能够更快、更准确地分清患者的病情轻重缓急，将工作重点放在危重患者身上，快速合理处置，为挽救患者生命争取更多的时间。本次研究结果显示，培训后分诊护士理论和分诊能力考核成绩明显高于培训前（P＜0.05，见表1），说明分诊护士运用降阶梯思维能够提高自身的急诊理论水平及分诊实践技能，提高分析、判断、处理问题的能力，增强分诊护士对工作的自信心。结果显示，提高分诊护士对降阶梯思维培训满意度最高的一项是分诊技能，应用降阶梯思维结合急诊分诊案例进行小组情景模拟培训是本次培训的亮点之一。通过培训，分诊护士学会了正确评估及判断患者病情，抓住工作重心，快速准确分诊，合理处置患者，能够以高水平的分诊配合急诊医生，提高了医生对分诊护士的满意度。采取降阶梯思维培训培训后分诊准确率为98.90%，显著提高了急诊预检分诊水平，保障护理质量与安全。

3.3 运用降阶梯思维分诊过程中应关注的问题目前降阶梯思维在急诊护理领域的应用有限，因此，降阶梯思维应当与急诊医疗相结合，借鉴急诊临床医生的宝贵经验。此外，在分诊工作中，预检过度或预检不足都会导致医疗资源的不当分配，增加患者的医疗费用，升高病残率和病死率［3］。因此，我们必须以扎实的理论知识为基础，正确合理运用降阶梯思维进行分诊工作。

4 小结

为了适应急诊医学的发展需要，护理管理者应当重视在急诊工作中对分诊护士进行急诊医学新思维——“降阶梯”式思维的培养，提高分诊护士的专业化水平，这样既能增加患者对护士的信任度，也有助于护士对自我价值的肯定，最重要的是促进了急诊护理工作向专科化方向的发展［4］。

［1］王佩燕.独特的急诊临床思维——降阶梯式鉴别诊断［J］.世界急危重病医学杂志，2007，4（3）：1828.

［2］吉彬彬，陈井芳，杨姣，等.社区护士工作满意度及其测评工具的研究进展［J］.护理学杂志，2011，26（9）：93－95.

［3］黄琴.影响急诊预检有效性的因素与对策［J］.中华现代护理杂志，2009，15（25）：2582－2584.

［4］褚加静，刘钰.急诊分诊护士准入制度对比及借鉴［J］.中华现代护理杂志，2009，16（9）：1104－1106.