麻醉恢复室患者《转运前护理观察指标》的制定及应用

丁红，胡婉贞，林海洁

（南方医科大学南方医院 麻醉科，广东 广州 510515）

麻醉恢复室（post－anesthesia care unit，PACU）是现代化麻醉科室的重要组成部分，在麻醉患者的苏醒、麻醉并发症的防治等方面日益发挥着重要作用，它的建立与完善与否是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。关于麻醉恢复室转运患者的流程及效率已有很多研究［1－7］，但大多集中于麻醉方式的选择，或者使用短效的麻醉药物如异丙酚、瑞芬太尼等来缩短PACU 留置时间上［1－4］。在2011年发布的《三级综合医院评审标准实施细则》［8］中，明确要求PACU转出的全身麻醉患者必须有Steward评分［9］。由于患者需经医生下医嘱后方能离室，故当前的Steward评分是由医生执行。然而，实际操作中Steward评分不能作为唯一评判患者是否能够离室的标准。在患者离室之前，PACU医生在《患者离室标准》［10］的基础上，还需根据个人的临床经验预先判断患者的循环、呼吸等各项状态已达到平稳，以避免运送路途中的不稳定因素的出现。在实际工作中笔者发现，1名PACU医生在同时管理多名PACU患者的情况下，对转运前患者进行观察和判断，需要耗费较多的时间和精力；而PACU的床护比为1∶（0.5～1），故护士能更有效地观察患者循环、呼吸等病情状态。为了提高PACU的运作效率，本科室尝试将患者转运前的观察由医生主动观察改为护士主动观察加医生观察，并在医生的指导下将《患者离室标准》进行适当修改，形成可具体观察与记录的《转运前护理观察指标》，作为护士主动观察与评价患者的规范化指标，以达到确保患者安全、缩短其停留PACU时间的目的。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选择我院2013年5－8月300例成年择期行全身麻醉的手术患者，入选标准：手术时间2～4h者，术后可返回普通病房者。术后需转送至ICU病房者；急诊手术，门诊手术；神经外科手术；体外循环手术；麻醉方式非全身麻醉者；未完成不良事件问卷者。按照时间顺序将患者分为两组：对照组患者数据自2013年5－6月共150例，观察组患者数据自2013年7－8月共150例。两组患者在性别、年龄、手术时间和麻醉剂用量及手术部位方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）对照组：PACU患者转送在麻醉医生下达医嘱后进行，其转送标准由麻醉医生在《患者离室标准》的基础上根据个人的临床经验进行判断和评估，之后进行Steward评分。（2）观察组：在对照组方法基础上，由麻醉护士按照由《患者离室标准》细化、修改后的《转运前护理观察指标》（表1）进行评估，逐项打勾，全部满足后再通知医生进行Steward评分，之后遵医嘱进行转送。

表1 PACU患者的《转运前护理观察指标》

1.3 评价指标 （1）满足转送条件的时间：患者进入PACU至麻醉医生下达可转送医嘱的时长。（2）实际转运时间：患者进入PACU至实际转出PACU的时长。所有时间指标的时间点以麻醉记录单相应的事件记录时间点为准。（3）转送至病房后的随访指标：指定2名护士，对其将随访内容进行规范培训后，于术后24～48h内完成随访，并填写术后基本情况问卷。具体指标如下：①医疗文书是否完善，文书包括：入院记录、病程记录、会诊记录、术前小结、手术同意书、护理记录单、麻醉同意书、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录。上述文书齐全，记录、签字无遗漏视为完善。②生命体征是否稳定，心率、呼吸、血氧饱和度在正常值范围内，即心率（60～100次／min）、呼吸（16～20次／min）、血氧饱和度（93%～100%），血压波动在正常值或术前基础值±20%视为稳定。③意识或精神状态是否正常：定向力正常，反应敏锐精确，思维和感情活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好者视为意识或精神状态正常。④镇痛是否满意，采用视觉量尺评分（visual analog scale）法［10］评价，大于3分者视为镇痛效果不满意。⑤询问患者是否伴有恶心或呕吐。

1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 11.0进行处理，计量资料以表示，行t检验，计数资料以例数和百分比表示，行χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PACU停留时间比较 观察组满足转送条件时的时间和实际转送时间均短于对照组（表2），差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者在PACU停留时间比较（，t／min）

表2 两组患者在PACU停留时间比较（，t／min）

2.2 转送至病房后不良事件发生率比较 两组患者术后不良事件发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

3 讨论

3.1 应用《转运前护理观察指标》临床效果显著本研究表明，观察组患者术后离开PACU的不良事件发生率与对照组相近，且观察组患者停留PACU时间平均缩短了8.6min，表明护士应用《转运前护理观察指标》进行护理观察，明显提高了工作效率。该差异的产生，主要是由于观察组增加了护士对病情进行主动、规范观察的环节。相对于对照组直接由麻醉医生评定患者情况后下达转送医嘱、护士只是执行医嘱的状态而言，观察组由护士按照《转运前护理观察指标》进行PACU患者的主动观察并记录，使护理工作由片面变为全面，由被动变为主动，工作步骤更加程序化，病例信息更完整、规范，体现了护理专业价值；同时，起到了医、护双人把关的作用，有力保障了患者离室的安全。

表3 两组患者离开PACU后的不良事件发生率［n（%）］

因本医院PACU全天只配1名麻醉医生，医生需要处理所有患者（每天约50名）；而PACU护士是病床责任到人，每名护士同一时间内负责管理1～2例患者，全天有7个护士轮班，无论人数、时间、精力都比PACU医生更具优势，且护士观察病情连续、细致、更加个性化。医生在护士评定结果的基础上，只需观察重点问题，即可迅速下达患者离室医嘱，直接缩短了患者停留PACU时间，从而也提高了病室床位的周转率。故PACU护士应用《转运前护理观察指标》进行护理观察，对医生工作起到了提示、补充和强有力的促进作用，保证了患者的安全。

3.2 PACU护士应用《转运前护理观察指标》的可行性分析 我国20世纪50年代引入PACU，近5～10年才取得较大发展，PACU护士承担着麻醉后辅助与护理［11］，护理责任重大。但多数麻醉护士并非麻醉专业护士，而是由其他专科护士经培训后上岗，专业素质良莠不齐。同时，麻醉护士目前尚缺乏较为规范化的专科培训，因此建立《转运前护理观察指标》不但可以有效落实麻醉科医疗垂直管理［12］，规范PACU的工作程序，而且有利于专职麻醉护士的培训，充分发挥专业特长和技术优势［13］，是我国麻醉护理专业发展的迫切需要和必然趋势。现代围术期护理是从患者决定手术开始到术后康复的全程护理，而麻醉恢复期护理是围术期护理的重要环节［14］。手术结束后的早期是各种术后并发症的高发期，据报道［15］，手术后有一半以上死亡病例发生在术后第1个24h。《转运前护理观察指标》是以《现代麻醉学》第3版为蓝图，并由我科多名副主任医师以上的麻醉医生根据实际情况进行一定修改后完成的，旨在以其作为PACU护士的指导和判断标准，为护士主动观察转运前病情提供了可执行依据，通过配备的各种设备和监测仪器，观察患者麻醉恢复过程，预防并早期发现手术、麻醉后并发症，确保术后患者安全返回病房。本研究结果表明，PACU护士主动介入患者转运前的病情观察，两组术后不良事件发生率差异无统计学意义，说明该《转运前护理观察指标》能在一定程度上弥补护士专业能力和经验的不足，保障病情观察的质量。患者苏醒、生命体征平稳后返回病房，减轻了外科病房的护理压力，体现了PACU的科学化、程序化、规范化管理模式，能有效保障麻醉恢复期患者安全，提高护理管理质量。因此，本研究认为，尽管《转运前护理观察指标》不能作为一种普遍适用的统一标准应用，但是可供各医院借鉴、结合自身实际情况进行改进，以提高医疗和护理工作效率。

3.3 PACU护士执行《转运前护理观察指标》的相关流程有待进一步完善 转运前的病情观察，是转运途中以及返回病房后的患者安全的重要评估指标。医院内安全转运非常重要，处理不当有发生严重转运意外的风险，严重者可能危及患者的生命［16］。在医护人员护送患者转运至病房的路途中，最好是由清楚手术病情及麻醉病情的医护人员同行，而麻醉病情分为两部分，即手术时麻醉病情和PACU病情。由于仅1名PACU医生负责PACU工作，无法进行护送任务，由PACU护士协同麻醉医生及手术医生进行护送比较合理。因此，若能对工作流程进行改进，必然可以进一步提高患者在返回病房过程中的安全。

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