消化道肿瘤患者化疗前营养状况及其与生活质量的关系

骆海燕，姚红梅，郑亚华，李美珍，马腹婵，吴珊珊

（1.宁波卫生职业技术学院 护理学院，浙江 宁波 315100；2.宁波市鄞州人民医院 护理部，浙江 宁波 315100；3.宁波市李惠利医院 护理部，浙江 宁波 315100）

肿瘤患者是营养不良发生率最高的群体之一［1］，而消化道肿瘤患者由于病变累及消化道，会直接影响到机体对食物的消化与吸收，与其他肿瘤患者相比，更容易发生营养不良［2］。营养不良存在很多负面影响，可使机体功能显著下降，导致机体对各种抗肿瘤治疗不良反应的敏感性、耐受性下降，使患者生活质量降低，甚至增加病死率。有文献［3］报道，有1／4的肿瘤患者直接死因不是肿瘤本身而是营养不良。因此，早期识别和确定患者的营养不良并尽可能减轻和避免营养不良及其带给患者的负面影响，已经越来越受到肿瘤领域学者的关注。本研究应用主观综合营养评价量表和癌症患者生活质量评价量表调查消化道肿瘤患者化疗前的营养状况和影响因素及其与生活质量各维度的关系，为进一步采取有效的营养干预方案，以提高肿瘤患者对化疗的耐受性、改善其生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2011年12月至2013年6月住院拟行化疗的消化道肿瘤患者。纳入标准：组织病理学确诊为消化道肿瘤；既往未行化学治疗，目前病情需要化疗者；预计生存期＞3个月；年龄≥18岁；卡氏体能状况（Karnofsky performance status，KPS）评分＞60分（即生活大部分能够自理）；病情稳定，具有正常的语言交流能力；患者及家属自愿参加本研究者。剔除标准：病情危重者；有严重的认知障碍和言语表达缺陷者；不能合作的患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，分为人口学资料及临床资料两部分。前者包括年龄、性别、学历、婚姻状况、主要陪护人、付费方式；后者包括肿瘤部位、TNM分期、KPS评分及是否为术后。

1.2.2 主观综合营养评价量表（subjective global assessment，SGA） SGA是美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推荐使用的营养评估量表［4］。主要是通过采集病史和简单体格检查两方面来评价患者的营养状况。内容包括患者的体质量改变、消化道症状（持续2周以上）、饮食摄入改变、应激反应、皮下脂肪减少、肌肉消耗、活动能力、踝水肿及腹水等9项指标。结果判断分为3个等级：SGA－A为营养良好，SGA－B为轻中度营养不良，SGA－C为重度营养不良［1］。SGA具有操作简单、对患者无创性的特点，而且其敏感性（82%）和特异性（72%）均较高［5］。

1.2.3 癌症患者生活质量评价量表第3版（quality of life－core 30questionnaire version 3.0，EORTC QLQ－C30V3.0）中文版 EORTC QLQ－C30V3.0中文版具有较高水平的信、效度及反应度［6］，由30个条目组成，可反映患者的躯体、角色、认知、情绪和社会功能以及疲乏、疼痛、恶心呕吐、食欲下降、呼吸困难、失眠、便秘、腹泻、经济困难、总体健康状况等。其中功能条目和总体状况分值越高表明生活质量越好，其余条目得分越高表明生活质量越差。

1.3 调查方法 由研究者亲自发放问卷，调查前取得资料收集单位的许可，并向患者和家属说明调查的目的和意义，取得知情同意。问卷由被调查者独立完成，当场回收，研究者检查问卷的完整性和有效性。共发放问卷114份，回收有效问卷114份，回收率及有效率均为100%。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用t检验和χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 114例被调查者中，男58例、女56例，年龄35～79岁，中位年龄65岁；学历：初中及以下74例，高中及以上40例；婚姻状况：有配偶77例，无配偶37例；主要陪护人：家属83例，非家属31例；付费方式：医保51例，非医保63例。肿瘤部位：上消化道66例，下消化道48例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ46例，Ⅲ～Ⅳ68例；KPS评分：＜80分39例，≥80分75例；是否术后：术后65例，非术后49例。

2.2 营养状况

2.2.1 SGA评价结果 114例肿瘤患者的SGA评价结果：营养良好（SGA－A）35例（30.8%）；营养不良79例（69.2%），其中轻中度营养不良（SGA－B）75例（94.9%）、重度营养不良（SGA－C）4例（5.1%）。

2.2.2 营养状况的影响因素 将一般资料各项目与SGA评价的营养状况作单因素分析。从表1可见，不同年龄、学历、主要陪护人、肿瘤部位、TNM分期、KPS评分及是否为术后的消化道肿瘤患者化疗前的营养状况差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 影响营养不良的单因素分析（n）

续 表：

按照α入＝0.05、α出＝0.1为进出方程的标准，以患者年龄、学历、主要陪护人、肿瘤部位、TNM分期、KPS评分及是否术后为自变量，以SGA评定是否发生营养不良为因变量（是＝1，否＝0），进行非条件Logistic回归分析。自变量赋值如下：年龄（≥60岁＝1，＜60岁＝0）、学历（初中及以下＝1，高中及以上＝0）、主要陪护人（非家属＝1，家属＝0）、肿瘤部位（上消化道＝1，下消化道＝0）、TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ＝1，Ⅰ～ⅡB＝0）、KPS评分（＜80分＝1，≥80分＝0）、是否术后（是＝1，否＝0）。结果显示：学历（初中及以下）、TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ）、KPS评分（＜80分）为营养不良的独立影响因素（表2）。

2.3 营养状况对生活质量的影响 将114例患者以SGA评价结果分为营养不良组和营养良好组，比较两组患者的生活质量各维度评分。从表3可见，两组患者除了认知功能和气促维度外，在总体状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、疲乏、恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹泻及经济困难等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 营养不良的多因素Logistic回归分析结果（n＝114）

表3 不同营养状况患者生活质量评分比较（）

表3 不同营养状况患者生活质量评分比较（）

3 讨论

3.1 消化道肿瘤患者的营养状况 营养是人体健康的物质基础。肿瘤患者常因各种因素影响使机体分解代谢异常旺盛，能量消耗异常增加，消化能力显著下降，导致营养物质摄入明显减少而出现营养不良。本研究通过SGA对114例住院拟行化疗的消化道肿瘤患者进行营养状况的测评，结果提示存在营养不良者占总调查人数的69.2%（79／114）。1998年，Andrey等［7］对1555例肿瘤化疗患者的营养状况进行测评，发现有70%的消化道肿瘤患者存在营养不良，远高于非消化道肿瘤患者（P＜0.05）。吴蓓雯等［8］用SGA测评328例消化道肿瘤患者的营养状况，结果表明调查对象的营养不良发生率为64.4%。本研究结果与上述报道基本一致，说明营养不良在消化道肿瘤患者中普遍存在。营养不良会给患者造成众多负面影响，譬如可使免疫功能下降、生活质量降低等［9］，使患者对抗肿瘤治疗如化疗的敏感性和耐受性下降，使患者住院费用增加，甚至导致病死率升高［10］。因此，对消化道肿瘤患者的营养状况进行测评并给予针对性的、个体化的营养干预，以增强患者对抗肿瘤治疗的耐受性和敏感性、提高患者的生活质量，是需要医患双方共同重视的一个重要课题。

3.2 消化道肿瘤患者营养状况的影响因素

3.2.1 文化程度 本次调查发现，与高中及以上学历的患者相比，文化程度较低的患者（初中及以下）发生营养不良的危险将增加3.280倍。即患者的文化程度越低，营养不良的发生率越高。究其原因可能是：一般情况下，文化程度高的患者在经济收入、社会保障等方面较文化程度较低者高，因此在日常膳食中对肉类、蛋类、乳类的摄入量较为充分；而更为重要的可能性是文化程度高的患者自我保健意识相对较强，对营养相关知识的需求和学习接受能力也较强。因此，提示我们在临床工作中，对于文化程度较低的消化道肿瘤患者，应采取多种途径、多种方法因人施教，提供个体化的营养健康教育及营养干预方案，以确保其保持良好的营养状态和生活质量。

3.2.2 TNM分期 研究结果提示，与TNM分期为Ⅰ～Ⅱ者相比，Ⅲ～Ⅳ期患者发生营养不良的危险将增加3.240倍。这说明患者的TNM分期越高，发生营养不良的风险越大，此与Ravasco等［11］在文献中报道的TNM分期是影响肿瘤患者营养状况重要因素的观点一致，这可能与TNM分期越高意味着肿瘤进展程度越高即恶性程度越高有关。高TNM分期患者常由于肿瘤过度过快生长，尤其发生全身多器官转移后，肿瘤细胞与机体正常细胞争夺营养物质，消耗大量的能量和蛋白质；此外，TNM分期高的患者常出现厌食、疼痛、味觉下降、恶心呕吐、发热等肿瘤伴随症状，这就造成患者常常不能摄取足够的能量和营养物质以满足机体需要，甚至完全不能进食，造成机体所需能量的严重不足，大大降低患者的生活质量。因此，对于TNM分期高的消化道肿瘤患者，在工作中除了给予患者常规营养健康教育和膳食调理外，还应该考虑各种疗效已经得到临床验证的肠内外营养制剂的规范使用，以改善患者的营养状况，提高其生活质量。

3.2.3 KPS得分 KPS由美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的Karnofsky提出。KPS评分是根据肿瘤个体的病情、能否正常活动及生活自理能力程度，将患者的体能状况按10分一个等级来划分：最高分为100分，表明患者体能状况良好；60分则说明患者日常生活基本需他人协助；0分为死亡［12］。其得分越高，说明患者体能状况越好，越能忍受各种抗肿瘤治疗给机体带来的不良反应，因而也就有可能接受彻底的治疗；反之，如得分越低，体能状况则越差，表明患者对许多有效的抗肿瘤治疗的耐受性严重降低。本研究中114例患者的KPS评分均＞60分，其中＜80分者39例，≥80分者75例。通过单因素分析发现，KPS评分是患者营养状况的影响因素之一；进一步多因素分析也提示相对于KPS≥80分的患者而言，KPS＜80分患者发生营养不良的危险将增加4.533倍。因此，对于KPS评分低的患者，应采取多种途径、多种方式提高患者抗肿瘤治疗的敏感性及耐受性，从而达到提高患者生存率和生活质量的目的。

3.3 营养状况对消化道肿瘤患者生活质量的影响Ravasco等［11］报道营养状况是影响肿瘤患者生活质量的重要因素，本研究也发现营养状况良好的消化道肿瘤患者的生活质量明显高于营养不良的患者。营养不良组的总体状况、躯体功能、角色功能、情绪功能及社会功能得分低于营养良好组，而疲乏、恶心呕吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹泻及经济困难得分高于营养良好组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明改善消化道肿瘤患者的营养状况可以提高患者的生活质量。生活质量是指人类个体在生理、心理、精神和社会各方面的主观感觉和总的满意程度，是适应生物、社会、心理医学模式和现代健康观需要的新健康指标［13］。生活质量评价关注的是患者的主观感受，属于主观评价指标，如果与肿瘤治疗的一些客观指标相结合，会使肿瘤患者各种抗肿瘤治疗的疗效评价更为全面。因此，目前人们对抗肿瘤治疗的效果评价，不再仅仅局限于单纯追求生存时间与生存率等客观指标评价，已越来越关注患者的生活质量状况。本次研究结果也提示我们，在临床工作中必须关注消化道肿瘤患者的营养状况，及时发现存在的营养不良风险，加强患者的营养健康教育，及早进行个体化的营养干预，以达到改善患者生活质量的目的。

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