认知行为干预对原发性肝癌患者自我效能及希望水平的影响

张瑜，李淑英，张鑫鑫，李小燕，郎庆波，刘益群，董惠娟

（1.第二军医大学长海中医医院 康复医学科，上海 200433；2.第二军医大学长海中医医院 门诊部；3.第二军医大学长海中医医院 中医科）

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一［1］。肝癌患者的生存时间较短，平均预期生存时间仅6～20个月［2］。肝癌的病死率高，被称为“癌中之王”［1］。患者在得知自己所患疾病时往往产生很多不良认知，严重影响患者的生活质量。自我效能是指人们对自己组织、实施行为并达到预期结果能力的主观判断，即对自己行为能力的自信心。其水平越高，行为的采取、维系和努力程度越高［3］。患者自我效能的提高有助于改善其生活质量［3］。认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称［4］。认知行为干预即运用认知行为治疗的方法理论来改变患者的不良认知的护理干预模式。我科应用认知行为干预对101名患者进行心理调适，提高了患者的自我效能及希望水平，改善了生活质量，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2011年1月至2012年6月在长海中医医院住院治疗的患者101例为研究对象。纳入标准：（1）首次确诊原发性肝癌，符合国际抗癌联盟的原发性肝癌诊断标准。（2）神志清楚，能阅读能交流。（3）自愿接受各种量表和问卷调查。排除标准：（1）意识障碍或缺乏良好的理解和沟通能力的患者。（2）既往有精神疾病和精神疾病家族史者。（3）不知病情或病情未被告知者。（4）不配合者。按其入院时间先后将其分为观察组和对照组，每组101例。两组患者在年龄、性别、疾病严重程度等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法 对照组患者采用常规方法进行健康教育，即给予病情观察、预防发展、常规护理、并发症预防知识的宣教、PLC相关康复知识宣传手册发放阅读等。观察组患者采用CBT进行健康教育，即在对照组基础上给予认知行为干预。由经过统一培训，具有相应认知行为干预知识和心理护理知识、技巧的护师与患者进行一对一为主，集体干预为辅的干预形式。具体措施如下：（1）认知重建（cognitive restructure），即用心理教育的方法，引导患者慢慢靠近正确的标准，学会用新的角度理解自己和周围的世界［5］。本研究中，研究对象确定后，首先选择合适的时间、地点倾听患者主诉，引导患者倾诉甚至宣泄，进而修正患者对自身形象、家庭责任、医疗费用及对参加社交活动的担忧等问题的错误认识、不良认知及不利于康复的应对方式，使其从心理上认识到积极治疗正确面对的必要性，并在思想上逐渐接受持续治疗及因疾病导致的生活方式的改变，特别是帮助患者矫正自我失败的消极思维。（2）相关知识讲解。根据患者的接受能力，以通俗易懂的语言进行相关疾病、治疗、预后的知识及心理调节知识的耐心讲解，介绍应对、社会支持、情绪状态对心身的影响等，提供应对技能，并使患者家属参与到讲解之中，结合图片、宣传栏、健康教育手册等形式让患者及家属形成比较客观、正确的认识。讲解自我护理知识，并使其了解以后将面临的问题及相应的解决方法，鼓励患者以积极乐观的心态面对因此带来的不便，增加患者自信，使之减轻参与社会活动的顾虑。同时介绍成功案例以现身说法对患者进行言传身教，增加战胜疾病的勇气及信心。（3）放松疗法［6］。午睡及晚上睡眠前，指导患者仰卧，嘱其轻闭双眼，全身放松，然后根据护士口述的方法及节奏进行缓慢深呼吸、全身肌肉放松训练，时间为15min；之后辅以20min的舒缓音乐欣赏（随机播放班得瑞的日光海岸、琉璃湖畔、神秘园等专辑），以缓解压力、焦虑、抑郁等不良心理状态，使之全身心放松，然后给予纯美景观图片及视频观赏20min，以引导患者产生轻松、愉快、舒适的情绪，上述方法2次／d。（4）家庭和社会支持。有些家属在得知家人得了“绝症”后，首先自己被吓倒，处于焦虑恐惧状态，甚至认为是传染的，因此对患者避而远之，对患者的疑问闪烁其词，这样反而加重患者的思想负担及悲观绝望情绪。因此要积极做好家属的工作，让家属认识到家庭和社会支持治疗对患者康复的重要性；纠正家属的认知，及时向家属告知病情、治疗、护理、康复的注意事项，以及疾病相关知识等；让家属主动参与到患者的管理中来。指导患者家属用积极的语言代替消极的语言，并通过有意识的表达（如适时鼓励，赞许等）强化患者被需要，被重视，被依赖的意识，提升患者的自我价值感；指导家属利用和患者听音乐、下棋、聊天等方法分散患者的注意力，使患者从不良刺激下转移出来，做到与患者“并肩作战”，使患者感受到家庭的爱和社会的温暖。（5）活动锻炼，以主动运动为主，循序渐进；适可而止，不能过劳。锻炼形式包括要求患者独立完成力所能及的事情，如个人卫生；散步，根据体力进行普通散步（60～90步／min）或快速散步（90～120步／min），15～30min／次，1～2次／d；脑力训练，鼓励患者根据自己的能力水平记录抗癌日记。能力水平不允许时，也可简单记录，甚至只做标记、图示、绘画等，工作人员要学会赞许，适时鼓励，提高患者的积极性；益智游戏，可选择电脑或手机游戏，通关后适时表示鼓励。也可请家属配合与其下棋、打扑克牌等。

1.2.2 观察指标 （1）自我效能感评估，采用一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES），该量表共10个项目，采用4级评分，评分越高，自我效能感越强。1～10分自信心低，甚至自卑；11～20分自信心偏低；21～30分，自信心较高；31～40分自信心非常高，但要注意正确对待自己的缺点。（2）希望水平。采用赵海平翻译的Herth希望量表（Herth hope index，HHI）。该量表具有良好的信度、效度，适用于中国癌症患者希望水平的测评［7］。含10个条目，采用4级评分，总分为12～48分，分数越高，说明希望水平越高［8］。分别于健康教育前及教育后10～15d进行评定患者的自我效能及希望水平。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 观察组年龄33～77岁，平均为（53.85±10.16）岁。对照组年龄24～78岁，平均（53.90±11.68）岁。其他情况详见表1。

2.2 两组患者健康教育前后自我效能感及希望水平 健康教育前，两组患者的希望水平及自我效能感的差异无统计学意义（P＞0.05）；而健康教育后，两组患者的希望水平及自我效能感均有增加，但以观察组患者更为明显，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）。

表1 研究对象一般资料（N＝101）

表2 两组患者健康教育前后自我效能感及希望水平总体评分（，分）

表2 两组患者健康教育前后自我效能感及希望水平总体评分（，分）

a：P＜0.05，与对照组健康教育后比较

3 讨论

3.1 认知行为干预对自我效能感的影响 本组患者的自我效能感水平均处于较高水平。自我效能感影响着人们的选择（积极抑或消极）以及如何行动好、维持多长时间，同样也决定着个体将付出多大的努力及在遇到困难障碍及不愉快的经历时，将坚持多久等。自我效能感越强，其努力越有力度，越能坚持下去。当遭遇困难时，那些对自己能力怀疑的人会放松努力，或完全放弃，而有很强自我效能感的人则会以更大的努力去迎接挑战。癌症作为一个破坏性很强的负型事件，对患者是一个考验，所以想办法提高患者的自我效能感有现实意义。根据自我效能感理论，个体自我效能感主要受成败经验、榜样作用、言语劝说和情感唤起水平4种信息源的影响［9－10］。本研究中的认知行为干预方案是一个综合的管理方案，从不同的切入点积极影响患者的自我效能感。（1）提升患者自我管理能力。通过循序渐进的健康教育和技能训练让患者熟悉本疾病相关的症状、特点及并发症的预防等，提升了患者的自我管理能力及自我掌控感，提升了自信。另外，通过放松训练释放压力，调动自身的潜能治疗病痛，并通过记录抗癌日记等自我监控方式提高认知行为水平和动机水平。（2）增强患者活动能力。许多癌症患者过于担心活动会消耗体力，日常活动过度依赖家人，甚至卧床不起。但长期卧床又会加重疲乏感、增加机体对外界刺激的易感性，如疼痛、焦虑、抑郁等，形成恶性循环。本研究鼓励并帮助患者在力所能及的范围内尽可能依靠自己的努力完成个人清洁卫生、进行日常活动；坚持散步等有氧运动，提高活动能力。当患者体力逐渐增强，疲乏减轻，患者会归因于自己的努力和坚持，进一步增强成就期望和行为动机。（3）提供情感支持。社会支持一方面对应激状态下的个体提供保护；另一方面对维持良好的情绪体验产生重要的促进作用［11］。根据自我效能感理论，良好的社会支持是自我效能感建立和发展的重要因素［12］。有研究［13］报道，从患者的照顾者入手，通过对他们的认知行为干预，从而间接的影响患者。这与本研究是相符的。

3.2 原发性肝癌患者的希望水平处于中等水平本研究显示，本组癌症患者的希望水平处于中等水平，这与张静等［14］研究不符。其原因可能与下列因素有关：（1）肝癌被称为“癌中之王”，本身就较其他肿瘤的恶性程度高。（2）多数肝癌患者因为有症状就诊确诊时已属晚期，且患者常伴随肝区疼痛等症状及身目黄染、腹部膨隆等影响自我形象的体征。（3）因为初次确诊，该组患者还未完全适应，心理也未调适好。影响本组患者希望水平的因素有年龄、工作状况、婚姻状况及家庭关系等，研究中发现有工作的患者的希望水平比无工作患者的希望水平高；未婚患者比已婚患者的希望水平低。这可能与有工作及有配偶的患者所获得的社会支持亲情氛围等有关。

3.3 认知行为干预对希望水平的影响 认知行为干预后患者的题目5“我对治疗有信心”及题目8“我认为我有力量战胜困难”条目的得分均有显著增加。说明认知行为干预能明显提高患者的信心，提升希望水平，使其能正确的认识和对待疾病，对治疗充满信心，对自己的未来充满希望。社会支持亦能使患者产生希望。癌症患者在接受治疗期间，由于药物的作用和癌症的打击会产生疲乏感、恶心、呕吐等身体不适以及焦虑、抑郁等心理反应，这些都会对患者的身心健康状况产生影响，因此临床上对癌症患者实施护理时应考虑患者的希望水平，帮助患者树立战胜疾病的信心，因人而异建立希望对于癌症患者的治疗、康复及提高生活质量尤为重要。

4 小结

本研究对首次确诊PLC患者实施认知行为干预，通过针对性的健康教育、相关知识技能的学习、活动锻炼、情感支持等综合管理方法，能显著增强患者的自我效能感，提升患者的希望水平，有效地改善了患者的身心状态，提高了生活质量，值得临床护理进一步研究和推广。

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