足月新生儿早期行为神经评分与出生体质量及胎龄的相关性

李真真，陈冰，魏碧蓉，张明会

（1.莆田学院护理学院 妇儿护理教研室，福建 莆田 351100；2.南京军区福州总院95临床部 妇儿科，福建 莆田 351100）

国外研究［1］证实，异常出生体质量新生儿存在不同程度的体格发育、神经行为、认知等方面的问题，目前已知神经行为发育落后与新生儿近期和远期的生存质量密切相关［2－3］。新生儿20项行为神经测定 （neonatal behavior neurological assessment，NBNA）法是中国早教专家鲍秀兰教授［4］根据美国Brazelton和法国Amiel－Tison的方法，结合自己的经验而建立的行为神经测定方法，该方法对发现早期轻微脑损伤及评估追踪高危儿行为神经发育有较大的应用价值，它包括了中枢神经系统对刺激的统合与神经系统先天个体差异、成熟度和围生期因素对新生儿的影响等［4］，有利于优育和新生儿的早期智力开发。本研究通过检测不同胎龄儿早期行为神经发育水平，探讨出生体质量及胎龄对足月新生儿行为神经发育的近期作用，为进一步探索其远期生存质量提供参考，并为早期护理干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年5－9月，采用便利抽样法选取在我院附属医院妇产科出生的单胎正常足月儿93例，胎龄37～42周，平均（39.68±1.14）周，产妇年龄20～39岁，平均（25.47±3.95）岁，所有产妇均知情同意。排除标准：产妇围产期有局部缺血缺氧史及影响胎儿中枢神经系统发育的疾病；新生儿有严重窒息、先天畸形或遗传代谢性疾病。将新生儿根据出生体质量与胎龄关系的分类诊断标准［5］分为3组，其中小于胎龄（small for gestational age，SGA）新生儿组27例，平均出生体质量（3.04±0.20）kg，胎 龄 （39.55±1.14）周，男 10 例 （37.04%）、女17例（62.96%），顺产15例（55.56%）、剖宫产12例（44.44%），产妇平均年龄（24.30±3.04）岁；适 于 胎 龄 （appropriate for gestational age，AGA）新生儿组35例，平均出生体质量（3.43±0.16）kg，胎龄（39.44±0.90）周，男16例（45.71%）、女19例（54.29%），顺产17例（48.57%）、剖宫产18例（51.43%），产妇平均年龄（25.43±4.09）岁；大于胎龄（large for gestational age，LGA）新生儿组31例，平均出生体质量（4.10±0.32）kg，胎龄（40.07±1.31）周，男14例（45.16%）、女17例（54.84%），顺产18例（58.06%）、剖宫产13例（41.94%），产妇平均年龄（26.55±4.30）岁。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 新生儿体格检查采用人民卫生出版社《儿科护理学》第5版中记载的方法及测量标准，用同一电子秤（精度为1g）测量体质量（kg）；新生儿神经行为发育检测应用国际接受的鲍秀兰等修订的NBNA法。检查用物：装2节1号电池的手电筒1个、秒表1个、直径5cm的红色海绵球1个，能发出80dB格格声的新生儿沙锤1个。要求在儿科专用诊室进行测定，室温24～28℃，在光线半暗、安静环境中进行，于新生儿喂奶后睡眠状态开始，10min内按规定顺序完成全部检测项目，家长可陪同、观看整个操作过程。内容包括：行为能力（对光习惯形成、对声音习惯形成、安慰、对格格声反应、对说话人反应、红球反应）、被动肌张力（围巾征、前臂弹回、腘窝角、下肢弹回）、主动肌张力（头竖立、握持反射、牵拉反射、直立反射）、原始反射（拥抱反射、踏步反射、吸吮反射）和一般反应（觉醒度、哭、活动度）等5个部分共20项，每项指标有0、1、2分3个等级，满分40分，检测完成后计算NBNA总分及各项目得分。

1.2.2 数据收集 由经严格培训的助产士于新生儿分娩后1h内对新生儿进行体格检查，收集产妇和新生儿一般情况，包括产妇年龄、孕产史、分娩方式、胎位、是否应用催产素；新生儿性别、身长、体质量、Apgar评分等。新生儿出生后48～72h进行NBNA检查。为保证结果的可靠性，所有研究对象均由同一检测者进行神经发育行为测试及评定，检测者经过专业训练并考核合格。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验或方差分析，偏态资料采用非参数检验，两变量间关系采用Spearman相关分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿出生后早期NBNA评分 新生儿NBNA评分多集中在37～40分，少数为34～36分，平均（38.34±1.70）分，总分40分22例（23.66%），≥36分89例（95.70%）。单因素方差分析显示，不同分娩方式新生儿的NBNA总分及行为能力、主动肌张力得分差异有统计学意义（P＜0.05），不同年龄产妇所生新生儿的一般反应得分差异有统计学意义（P＜0.05）；而不同性别、胎位、产次、Apgar评分及是否应用催产素新生儿的NBNA总分及各部分得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 不同胎龄新生儿NBNA各项得分情况 与AGA组相比，SGA组、LGA组新生儿的NBNA总分、行为能力、主动肌张力、一般反应、对格格声反应、对说话人的反应、红球反应、牵拉反射、活动度评分等均明显降低（P＜0.05），见表2。

2.3 出生体质量、胎龄与新生儿行为神经评分的相关性 分别对新生儿的NBNA总分、行为能力、主动肌张力、一般反应、对格格声反应、对说话人的反应、红球反应、牵拉反射、活动度与出生体质量和胎龄行Spearman相关分析，结果见表3。

表1 不同分娩方式、产妇年龄新生儿NBNA总分及各部分得分的比较（，分）

表1 不同分娩方式、产妇年龄新生儿NBNA总分及各部分得分的比较（，分）

a：与31～40岁产妇比较，P＜0.05

表2 不同胎龄儿NBNA各项得分情况（n＝93）

表3 新生儿行为神经评分与出生体质量、胎龄的相关分析（r）

3 讨论

3.1 新生儿神经行为发育情况 新生儿的神经行为受先天遗传、宫内因素及外界环境因素的共同影响。新生儿行为神经测定方法能全面地定量评价神经系统的功能状态，对早期识别新生儿脑功能异常效果良好，从而能为早期干预提供依据，是近年来新生儿科领域研究的新进展。该检测方法简便、经济，测查时间短，无创伤，结果稳定、可靠，且检查时可由家长陪同，具有较高的应用价值。本研究中，93例新生儿的NBNA总均分及满分率较高，与本次检测对象均为正常足月新生儿有关。本研究发现，剖宫产使新生儿的NBNA评分下降，其中对行为能力及主动肌张力的影响最明显，说明剖宫产对新生儿行为神经的早期发展不利，与文献报道基本一致［6］。可能的原因是剖宫产新生儿失去了产程和分娩过程中被产道挤压的经历，对大脑整合功能及运动能力造成了影响。另外，剖宫产时麻醉剂应用、胎肺未受压易致呼吸困难等因素都可能对新生儿的脑功能造成影响。本研究还发现，产妇年龄过大所生新生儿的一般反应弱于正常足月儿。Voigt等［7］认为，母亲年龄≥31岁，其新生儿为SGA的概率大大增加，甚至可能造成神经行为发育滞后。

3.2 不同胎龄新生儿行为神经项目评分的差异本研究结果显示，原始反射、被动肌张力等大部分行为神经发育项目在不同胎龄新生儿间无统计学差异，提示研究对象的中枢神经系统整体上发育较成熟。差异有统计学意义的项目包括对格格声反应、对说话人的反应、红球反应、牵拉反射、活动度，体现在行为能力、主动肌张力及一般反应方面。新生儿行为能力中视听定向等反应的反射弧较高级、复杂，需要通过大脑皮层及复杂的神经通道来完成［6］，是判断大脑皮层发育情况的客观依据。主动肌张力是运动功能发育的指标，检测时扣分较多，反映了围产期存在脑损伤或中枢神经系统发育不成熟。小于胎龄新生儿因神经系统及各系统器官发育相对不成熟，对视听刺激的强度敏感性较低，肌张力也较低，对红球反应、格格声反应、说话人反应及牵拉反射较适于胎龄新生儿明显降低，同时伴有嗜睡易疲劳等症状，觉醒程度较低导致活动度略减少。表2还显示，大于胎龄新生儿早期的行为神经能力也受到影响，可能是因为体质量过大超出了相应的神经发展水平，以后可能影响到运动功能发育和运动协调性的发展。故宫内生长过度的新生儿在养育过程中也应注重感知觉、平衡能力的训练。

3.3 新生儿行为神经评分与出生体质量及胎龄的相关性 进一步分析得出，SGA组新生儿NBNA总分、行为能力、主动肌张力、一般反应、对格格声反应、对说话人的反应、牵拉反射、活动度与出生体质量及胎龄呈正相关，LGA组新生儿NBNA总分、行为能力、主动肌张力、对格格声反应、对说话人的反应、红球反应、牵拉反射与出生体质量及胎龄呈负相关，而AGA组新生儿的NBNA评分则与出生体质量及胎龄没有显著关系。即按出生体质量与胎龄的关系，过低、过高的出生体质量均不利于新生儿早期行为神经的发育。通过对新生儿行为神经的检测可了解新生儿的行为能力，及早发现轻微脑损伤，以便长期随访和早期干预，为新生儿的健康促进提供有意义的依据。目前研究认为，SGA所致的低出生体质量儿多为宫内营养不良导致生长发育迟缓，即使没有缺氧缺血性脑损伤的发生，SGA新生儿出生后的生长潜力也不如早产儿［8］，认知能力（智商、阅读理解）和运动能力均有不同程度下降［9］。因此，应加强孕妇的孕期保健，指导其进行合理的营养摄入，尽量减少对胎儿的不利影响，降低SGA的发生率。

目前对大于胎龄新生儿的神经行为发育研究较少，但巨大体质量对新生儿远期体格与心理行为发育并无益处。研究表明［10］，妊娠糖尿病母亲巨大儿与健康母亲巨大儿出生后均易出现低血糖，血清胰岛素水平均升高，且出生后血糖水平与出生体质量呈负相关，出生体质量和血清胰岛素水平呈正相关。新生儿早期低血糖若未被及时发现及纠正，会影响脑细胞的代谢及发育，严重时会造成不可逆的脑损伤［11］。因此，即使是健康产妇分娩的巨大儿，胎龄越大，出生体质量越高，也越易出现行为神经异常。这提示孕妇应避免营养过剩［12］，以减少LGA的发生；对于LGA新生儿，出生后应尽早开奶、加强保暖，预防低血糖的发生，一旦发生低血糖时及早喂糖水［11］。

总之，不管是SGA还是LGA，新生儿的行为神经评分均低于AGA，且出生体质量和胎龄与行为神经评分有相关性，对新生儿的神经发育可能会有不良影响，故应及早进行护理干预，以促进其行为神经的正常发育。

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