窦旁脑膜瘤33例显微外科手术治疗分析

张玉清

郑州大学第三附属医院 郑州 450052

矢状窦旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤的17%～20%，该肿瘤起源部位特殊，往往累及上矢状窦腔和窦壁，其与中央沟静脉的关系密切，对手术全切肿瘤造成一定困难。2009－10—2012－10我院神经外科收治33例矢状窦旁脑膜瘤患者，采用显微外科手术切除肿瘤，并与我科较早未采用显微技术切除肿瘤的30例患者作对照，其肿瘤全切率更高，术后随访患者更满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2009－10—2012－10我院神经外科收治的33例矢状窦旁脑膜瘤患者为观察组，采用显微外科手术切除肿瘤，男14例，女19例；年龄21～65岁，平均40.5岁；病程2个月～5a；临床表现：头痛20例，一侧肢体障碍或运动障碍8例，癫痫发作4例，视盘水肿5例，伴精神障碍6例；肿瘤位于矢状窦前1／3者15例，中1／3者10例，后1／3者8例，大小便失禁1例；肿瘤直径平均5.6cm。以2003－01—2007－01我科采用常规肿瘤切除术治疗的30例矢状窦旁脑膜瘤患者为对照组，采用常规开颅肿瘤切除术，男13例，女17例；年龄20～68岁，平均42.1岁；病程2.5个月～6 a；临床表现：头痛18例，一侧肢体障碍或运动障碍6例，癫痫发作3例，视盘水肿6例，视力下降4例，伴精神障碍2例；肿瘤位于矢状窦前1／3者12例，中1／3者11例，后1／3者7例；肿瘤直径平均6.0cm。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2影像学检查本组所有患者入院后均进行影像学检查，包括头颅X线片、头颅CT或MRI平扫及增强扫描。头颅X线平片检查的患者中，局限性骨质增生6例，肿瘤钙化8例，头颅骨质有破损4例。CT平扫示，肿瘤呈高密度影25例，等密度11例，低密度9例，混杂密度18例，增强扫描肿瘤多呈均一强化，边界清楚，周围有不同程度水肿区，部分颅骨有增生。MRI平扫示，T1相呈等或低信号，T2相呈高信号或混杂信号，注射Gd－DTPA后扫描肿瘤呈明显强化，边界清楚，周边有不同程度的水肿带，部分有脑膜尾征。

1.3手术方法观察组患者采取显微外科手术，在全麻状态下，通过术前影像学对肿瘤定位，使用Myfield头架固定头部，矢状窦前1／3者，采取平卧位，头抬高20°，中1／3者也取仰卧位，头略抬高，颈略前屈，后1／3者采取侧俯卧位。采用跨中线的马蹄形切口，跨越中线并游离骨瓣，充分暴露瘤体边缘外1cm的正常矢状窦及瘤周正常脑组织，显露供瘤动脉及引流静脉。显微镜下烧灼肿瘤包膜，然后充分减压再分离肿瘤包膜，仔细剥离囊壁，先囊内后囊壁，分块切除肿瘤，被侵犯穿破的颅骨连同向外生长部分一并切除，避免过度牵拉正常的脑组织。在此过程中，使用EC耳脑胶和明胶海绵止血。硬脑膜缺损者用人工脑膜或帽状腱膜修补，对颅骨外板无明显破坏的受侵袭颅骨瓣，经高温煮沸30min后还纳，注意保护蛛网膜间隙、皮质静脉和脑组织，彻底止血后严密关颅，并留置瘤腔及硬膜外引流1～2d。对照组30例患者，根据Krause－Merrem分型标准，Ⅰ型6例采取脑膜瘤全切术，窦壁外层烧灼；Ⅱ型9例采取窦壁外层切除，并对破损的窦壁进行缝合处理；Ⅲ型12例及Ⅳ型3例行突入窦腔肿瘤全切除或大部切除，残留部分行烧灼处理。

1.4疗效评定应用Simpson分级法判定疗效。Ⅰ级：肿瘤完全切除，切除的肿瘤累及硬脑膜和颅骨；Ⅱ级：肿瘤完全切除，电灼肿瘤附着硬脑膜或矢状窦壁；Ⅲ级：肿瘤完全切除，肿瘤累及硬脑膜及硬脑膜外病变；Ⅳ级：肿瘤部分切除，硬脑膜有残余肿瘤；Ⅴ级：未切除肿瘤，只单纯取样活检［1］。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用率（%）表示，比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果术后切除肿瘤组织均送病理学检查，观察组内皮细胞型15例，纤维型10例，砂粒体型3例，混合型2例，血管型3例；对照组内皮细胞型10例，纤维型8例，砂粒体型4例，混合型5例，血管型3例。2组各类型所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组疗效比较采用Simpson分级法判定疗效，2组肿瘤切除率（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）比较见表1。2组手术全切率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明显微条件下可更好地对肿瘤进行全切除。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2.3随访2组患者术后均随访1～2a，观察组3例术后遗留肢体轻微偏瘫，经对症治疗后恢复；2例出现局灶性癫痫，症状轻微，自行好转；术后无复发，未出现死亡病例。对照组4例遗留肢体轻微偏瘫，2例遗留局灶性癫痫，经对症治疗4～8周恢复；术后无死亡病例，1例于术后1a复发，行再次手术及放射治疗。

3 讨论

脑膜瘤是中枢神经系统的常见肿瘤，发病率仅次于脑胶质瘤，多发于中年女性，大多预后良好。矢状窦是脑膜瘤的好发部位，易造成脑部的神经损害。矢状窦脑膜瘤主要由脑膜中动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的分支供血，有时还可由头皮颞浅动脉和枕动脉供血，因此，其血供极为丰富，手术全切除较困难。肿瘤切除程度与与其生长部位、大小及与矢状窦的关系、供血动脉、中央沟静脉是否受累等密切相关。控制和减少术中出血量也是手术成功的重要保证。

矢状窦旁脑膜瘤的治疗首选手术切除，而早期手术在肉眼下操作，难度大，且术后多出现较严重的并发症及后遗症［2］。近年来显微技术得到逐步普及，显微外科技术的应用使矢状窦旁脑膜瘤等手术疗效明显提高［3］。显微外科手术是在光学放大条件下进行操作，术野清晰，可对肿瘤的深部供血动脉进行妥善处理。术前准备和术后并发症的预防也是必须要注意的问题。术前详细了解患者的影像学资料，并备硬脑膜修补材料、EC医用胶、明胶海绵，并备足800mL全血，术后给予德巴金或鲁米那预防癫痫，对残余肿瘤者予放疗处理等都是手术成功的重要保证。矢状窦旁肿瘤位于前1／3者，对于冠状缝前的部分，不管矢状窦通畅程度如何，可连同矢状窦一起切除；如肿瘤位于矢状窦中后1／3处，可安全切除已闭塞的矢状窦，这是避免术后肿瘤复发的重要步骤。完成肿瘤全切必须遵循的三个基本原则是控制术中止血，肿瘤分块切除，保护脑功能［4］。术中对引流静脉，尤其是中央沟静脉的保护至关重要。术中应先处理供血动脉，再处理引流静脉，当中央沟静脉骑跨肿瘤并粘连紧密时，可先在瘤内分块切除肿瘤，待中央沟静脉松弛后，沿静脉两旁切开蛛网膜，仔细地将静脉从肿瘤上游离。如肿瘤与之粘连十分紧密而无法分离时，可留下肿瘤薄片以免造成损伤。

与传统的肉眼下开颅切除肿瘤相比，显微外科手术具有十分明显的优势。在显微条件下，可对肿瘤及周边组织进行全面探查，更好地控制术中出血量，减少对脑组织的影响，术后患者恢复较快。本组结果表明，窦旁脑膜瘤应采用显微外科手术尽量全切除肿瘤组织，尽量减少肿瘤残留，清除受累瘤周组织，可有效降低术后肿瘤复发率，改善患者预后。

［1］Woodruff TJ，Carlson A，Schwartz JM，et al.Proceedings of the summit on environmental challenges to reproductive health and fertility：executive summary［J］.Fertil Steril，2008，89（2）：281－300.

［2］孙波，杨华，刘展会，等 .显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤38例［J］.陕西医学杂志，2010，39（10）：1 401－1 402.

［3］赵继宗 .我国显微神经外科的现状与进展［J］.中华显微外科杂志，2005，28（2）：97－98.

［4］田松.38例显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤的临床效果分析［J］.中外医学研究，2012，10（21）：1－2.