纳洛酮联合甘露醇治疗颅脑损伤的疗效及对C反应蛋白的影响

周长元 刘 俊 侯秋林

1）重庆市合川区中医院神经外科外一科 重庆 401520 2）中国人民解放军第三军医大学附属新桥医院神经外科 重庆400000

急性颅脑损伤是始于外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的机械变形，损伤的类型取决于机械变形发生的部位和程度，包括原发性损伤和继发性损伤。颅脑损伤患者常出现颅内高压情况，需要使用降颅压药物治疗，甘露醇是临床治疗颅脑损伤后颅内高压相对有效的方法；盐酸纳洛酮是一类非特异性阿片受体拮抗剂，为脑细胞保护剂，可有效阻断急性脑损伤后内源性阿片肽含量急剧升高所诱发的继发性脑损害，在颅脑损伤手术治疗的各个环节均可使用［1］。C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）在健康人血清中含量极少，而在机体感染、损伤等应激情况下，其浓度显著增高，能引起超敏反应。前期研究表明，血清CRP的浓度变化与颅脑损伤病人的病情及预后关系紧密［2］。本研究通过联合应用纳洛酮与甘露醇，观察其对颅脑损伤病人的临床疗效及对CRP浓度的影响，为临床推广应用提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2009－09—2012－09在本院神经外科住院治疗的80例颅脑损伤患者为研究对象，均行常规头颅CT确诊为非手术性脑挫损伤患者，男57例，女23例；平均年龄（43.6±9.8）岁；纳入标准：（1）均自愿参加本研究，且签订知情同意书，术前均经颅脑CT或MRI证实颅脑损伤诊断者；（2）经2名以上副主任医师评估，确定需要进行颅脑手术者；（3）初中以上文化程度，年龄＞18岁～＜65岁，能够与医师进行有效沟通。排除标准：（1）对20%甘露醇过敏；（2）精神疾病患者，无完全行为能力［3］。80例研究对象随机分为对照组（n＝40）和治疗组（n＝40），2组年龄、性别、病情、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法患者入院后完善相关检查，手术均由同一组医师完成。2组均给予常规配合治疗，主要包括预防高热和高血糖，对于低血容量患者及时止血和输液，吸氧减少酸中毒和低氧血症，调节水电解质平衡，预防感染和应激性溃疡，以及神经营养等相关常规治疗。治疗组采用甘露醇联合纳洛酮治疗，对照组患者单用甘露醇治疗。甘露醇使用方法20%的甘露醇125mL静滴，连用5d后，按照患者的情况调整剂量，疗程2周；纳洛酮使用方法：24h内静脉注射，初始剂量为0.4mg／（kg·d）3d后为0.2mg／（kg·d），7d后6 mg／d，至第14天时停药。治疗后比较2组患者GCS、Fugl－Meyer、Barthel、GOS预后评分，同时观察疗效及不良反应，检测治疗前后患者体内hs－CRP水平，并进行比较分析。

1.3评价指标（1）患者均于伤后1个月进行GCS评分。计分方法：第三脑室变化计分：正常计0分，缩小计1分，消失计2分；中线结构移位计分：正常计0分，移位≤0.5cm计1分，移位0.6～1.0cm计2分，移位1.1～1.5cm计3分，移位＞1.5cm计4分；侧脑室变化计分：正常计0分，单侧变形至大部分消失计1分，双侧变形至大部分消失计2分；双侧基本消失至完全消失计3分；四叠体池、脚间池和环池计分：正常分别计0分，变小或模糊分别计1分，完全消失计2分［4］。GOS计分理想总分为15分，依据计分情况分为轻型（≤5分）、中型（6～10分）、重型（≥11分）。（2）观察2组肢体运动功能情况：采用成人偏瘫运动功能评分评分方法。（3）日常生活自理能力的评定采用Barthel指数评分法。（4）格拉斯哥预后（GOS）评分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度病残，意识清楚，但尚不能自理生活；4分：中度病残，生活能够自理；5分：恢复良好，能够正常生活，但有轻度神经障碍。GOS评分1～3分者示患者预后不良，GOS评分为4～5分预后良好［5］。（5）空腹抽取静脉血，分离血清，用免疫比浊法检测患者治疗前后hs－CRP水平。

1.4统计学分析使用SPSS 16.0统计分析软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差（s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组颅脑损伤患者神经功能和肢体运动功能比较给予相应治疗后，治疗组GCS、Fugl－Meyer及Barthel评分均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组神经功能和肢体运动功能比较 （s）

表1 2组神经功能和肢体运动功能比较 （s）

组别 n GCS评分 Fugl－Meyer评分 Barthel指数对照组40 132 32.3±6.7 37.4±8.2治疗组40 71 48.2±8.5 68.9±10.1

2.2 2组预后情况比较治疗组预后良好率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝21.6，P＜0.05）。见表2。

表2 2组预后情况比较 ［n（%）］

2.3 2组hs－CRP变化情况比较2组治疗前 hs－CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后治疗组hs－CRP下降明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组hs－CRP变化情况比较 （s）

表3 2组hs－CRP变化情况比较 （s）

治疗前 治疗后

3 讨论

随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快，车祸、高空坠落及头部外伤等各种意外明显增加，而颅脑损伤是一种高致残的创伤性疾病，患者往往病情危重，复杂多变，病死率高。若治疗不及时，患者生活自理能力、生活质量明显下降，给家庭及社会带来沉重负担。颅脑损伤发生后，机体在应激状态下，脑组织能量代谢发生紊乱，促使中枢释放大量强啡肽、儿茶酚胺及阿片类物质，损伤区内的上述高浓度物质可作用于周围的脑血管，引起血管痉挛，功能受损。强啡肽、儿茶酚胺及阿片类物质还可直接损害微血管内皮细胞，使血脑屏障受损，通透性增高，加剧脑水肿。在发生急性颅脑损伤后，由于患者出现脑缺血及出血等症状，会促使氧自由基反应增强，进一步加重脑损伤，随后可出现急性脑缺血－再灌注损伤，导致严重的神经功能障碍；β－内啡肽能激活细胞膜磷脂A和磷脂酶C，促使膜磷脂降解，产生大量的氧自由基又加重脑水肿［6］。

20%甘露醇是六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂，作用稳定。甘露醇进入机体后主要分布在细胞外液，可迅速提高血浆渗透压，形成了血－脑脊液间的渗透压差，使脑组织中的水分吸入血液，减轻脑水肿，降低颅内压。同时甘露醇可以扩张肾小动脉，增加肾血流量，产生利尿作用。甘露醇还是自由基清除剂，能较快清除自由基，减少颅脑损伤的继发性损害，减轻神经功能损伤［7］。

盐酸纳洛酮是阿片受体的特异性拮抗剂，能竞争性地抑制受体与吗啡样物质的结合，促使内源性吗啡样物质，如β－内啡肽被有效拮抗，从而抑制β－内啡肽的释放。盐酸纳洛酮竞争性阻断阿片受体后，可通过抑制蛛网膜血管收缩以及增加脑血流和脑灌注压逆转对神经系统功能的损害，控制颅内压、减轻脑水肿及改善脑代谢；可有效改善患者脑部氧的供应，提高神经元细胞膜Na＋－K＋－ATP酶的活性，降低内源性阿片肽对于继发性脑病理损伤程度；可抑制体内缺血引起的细胞膜脂质分解，从而抑制氧自由基的产生以增加细胞膜的稳定性；可抑制巨噬细胞的趋化活性，减少炎症介质生成以及减轻呼吸循环中枢抑制，改善患者的创伤后应激状态［8］。

C反应蛋白在健康人血清中含量极少，而在机体感染、损伤等应激情况下，浓度显著升高，引发超敏反应。颅脑损伤后星形胶质细胞合成IL－1增加，而IL－1轻度增加即可引起人体明显的反应，使CRP合成增多；同时神经内分泌激素、前列腺素和补体激活均可诱导CRP的合成。CRP在体内钙离子的参与下，与含有磷酸胆碱细胞膜的物质相结合，识别各种病原体以及机体坏死的细胞膜与细胞核成分。CRP通过结合补体与免疫调节来发挥功能。颅脑损伤后机体发生急性相反应，生产CRP以保护脑组织免受进一步损伤，清除毒性物质并修复已损伤的脑组织。由于颅脑损伤后出现严重的血脑屏障破坏，脑胶质细胞及小胶质细胞发生结构和功能的改变，IL－1等炎性因子释放到外周血中，在这些炎性因子的介导下，肝脏合成CRP迅速增加［9］。因而，血清CRP水平在某种程度上可反映机体对颅脑损伤的应激程度。本研究发现，联合应用纳洛酮与甘露醇可明显降低患者血清CRP水平，改善患者神经、肢体活动功能，值得临床进一步研究并推广应用。

［1］党宗强，李润科 .盐酸纳洛酮在急性重型颅脑损伤中的应用［J］.内蒙古医药，2013，31（3）：45.

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［5］刘养峰 .不同剂量甘露醇治疗颅脑损伤的临床疗效对比［J］.药物与临床，2012，19（32）：73－74.

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［7］张志坚 .颅脑损伤使用不同剂量甘露醇的对比［J］.吉林医学，2012，33（11）：2 320－2 321.

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