动机性访谈疗法模型发展述评

张钘铭，徐光兴，青柳肇，宋春蕾

（1.福建中医药大学 管理学院，福建 福州350122；2.华东师范大学 心理与认知科学学院，上海200062；3.早稻田大学 人间科学学术院，日本 东京，359－1192；4.苏州科技学院 教育与公共管理学院，江苏 苏州215009）

一、动机性访谈疗法的提出

20世纪80年代以来，西方临床心理学研究领域出现了一个新兴的研究热点——动机性访谈（Motivational Interview，MI）。动机性访谈是一种以来访者为中心，旨在通过探索和解决来访者矛盾心态以增强其行为改变内在动机的引导性心理治疗方法［1］。该疗法起源于问题饮酒行为（problem drinking behavior）领域的成功治疗经验，是从实践经验上升为理论总结的过程，由Miller于1983年首次提出［2－3］。Miller在治疗中发现，绝大多数来访者对饮酒行为持有的动机都是一种具有两面性的矛盾平衡体系，一方面承认饮酒行为带来的问题，想对问题采取措施，另一方面在态度和观点上却有所保留，回避采取措施；同时Miller也感到，若坚持让来访者接纳“酗酒者”标签，几乎会遭受每一位来访者的强烈阻抗，若试图让来访者认识到酗酒所带来的当前和潜在的负面效应时，则阻抗降低［4］。由此，Miller找到了帮助来访者化解动机冲突的切入点，即在动机体系的两个对立面“积极寻求改变”和“消极回避改变”之间，通过柔和的方式移除消极面的阻碍和权重，加强积极面的权重以实现来访者问题饮酒行为的改变［4］。

二、动机性访谈模型的发展

（一）动机性访谈模型Ⅰ

1.模型Ⅰ的基本观点。动机性访谈模型Ⅰ和动机性访谈理念是Miller对动机性访谈最早的临床描述。模型Ⅰ与当时也处于同步发展期的改变转换理论模型在改变阶段理念上相契合［5］。改变阶段理念认为改变过程包括五个阶段：前沉思阶段、沉思阶段、决定阶段、积极改变阶段和坚持阶段［2，6］。个体在这五个阶段分别呈现出：对改变需求没有考虑、开始考虑改变的可能性、决定有必要并有意愿实施改变、采取实际行动改变行为、坚持已经改变后的新行为等心理行为状态。

动机性访谈在改变阶段理念的五阶段框架之上，嵌入了从前沉思阶段到坚持阶段所发生的动机过程，动机过程通过动机流加以体现，清晰地展现出了临床操作的逻辑思路，构建起了自己的结构体系。在模型Ⅰ中（图1），圆形代表潜在的治疗干预；矩形代表动机流的替换方向，也就是不受治疗干预影响的自然的改变过程［2］。理解整个模型的含义及动机流的走向，必须首先明确其中引自社会心理学家费斯廷格的一个关键概念：认知失调。即当个体意识到自己的行为与信念、态度有重大差异时，就会创造出实施改变的动机条件，以重建认知的一致性［4］。

就来访者自身而言，解决认知失调问题，回归认知平衡的对策很多，在模型中主要体现为四种：对策1，低自尊；对策2，低自我效能；对策3，否认；以及对策4，行为改变。前三个对策都是回避问题的替代性策略，如果来访者对问题饮酒行为坚持低自尊、低自我效能和否认的态度，认为自身不介意这种自毁行为或否认其危害，那么认知失调就会得到缓解和降低，尽管来访者恢复了暂时的认知平衡，但是问题饮酒行为本身却没有得到根本的改变；策略4是解决问题的实质性策略，就是从根本上对问题行为本身加以改变。

从咨询师的视角出发，采用客观评估、确认、来访者中心、替换等动机性访谈策略对来访者实施动机性访谈干预的咨询目标在于引导来访者实现对策4。因此，模型所反应出的动机性访谈整体操作理念是：治疗干预介入的意图在于提升来访者对当前问题行为消极后果的意识知觉程度，扩大其认知失调体验量，然后通过咨询师的引导逐步提高来访者的自尊、自我效能来降低对策1、对策2和对策3这三个替代性策略发生的概率，从而增强对策4的出现概率。为了生动解释模型的内涵，动机性访谈又引入了电路图原理，借助其直观形象性，呈现出干预过程中各对策的路径关系：发挥电阻阻力来避免前三个替代性策略的使用，而对策4需要经由电容器实现“决定”这一质的飞跃；动机流到达“决定”环节之后，依然存在失败和复发的可能，咨询师继续跟进干预，待戒酒行为或非问题饮酒行为出现后，最终促成来访者依靠自身增强的内部动机驱力改变其问题行为的干预效果。

2.模型Ⅰ的创新。动机性访谈来源于临床实践，在归纳自身理念时，它并没有依赖某一种心理学理论作为自己的理论基础［5］，而是积极大胆的借鉴了改变阶段理念、认知失调理论、电路图原理等知识体系，以改变阶段理念中心理、行为发展变化的五阶段规律作为模型搭建的基本架构，以认知失调理论来阐释改变性动机出现的条件，以电路图原理清晰的标示出咨询师实施干预的目标路径，同时结合动机性访谈自身特征将各理论有机的融为一体，创立出了一个全新的整合模型。

模型的创新之一在于它用新的视角诠释动机。突破了从人格的角度理解动机这一传统思路的局限，认为可以从一种人际过程的角度来理解动机，促使咨询师在实施咨询过程中跳出了从来访者人格因素入手寻找干预切入点的片面思维模式，而更注重咨询师和来访者双方的互动过程对咨询效果达成的价值。动机性访谈指出改变动机没有出现的责任不能简单的归咎于来访者一方，不能单一的认为是来访者缺失改变动机，而应该看到咨询师在与来访者互动的过程中咨询技术运用不到位的状况，例如，就面质技术而言，动机性访谈中的面质不应该直白的出现在咨询师和来访者的对话中，而应是经过干预引出的来访者的自我面质［7］。由此，动机性访谈也拓宽了传统面质技术的内涵。

模型的创新之二在于它的动态性和灵活性。统观模型全局（图1），它对动机流的流向界定不是从前沉思阶段到坚持阶段的单一流向，尽管模型的最佳预期目标是动机流直奔积极改变阶段，并进入坚持阶段，但是，模型也同时体现出改变过程的五个阶段具有循环特征，每一个阶段都存在动机流向前沉思阶段回流的可能性，若坚持阶段失败，来访者就会产生问题行为复发现象。所以，从此意义而言，动机性访谈模型Ⅰ既不是严格的线性概念也不是严格的二元概念，它所体现的是动机性访谈过程符合心理咨询复杂客观实际的动态性特征。

模型的创新之三在于它具有透彻性。针对不适应行为的多数研究和治疗常聚焦于改变过程中的积极改变阶段，认为前来寻求咨询的来访者已经为改变做好了准备［4－5］。而动机性访谈却认为来访者接受咨询并不代表来访者已经做好了改变的准备，增强来访者的改变动机也是咨询师的咨询任务之一，因此，需要采用系统的策略帮助来访者从前沉思阶段向坚持阶段逐渐过渡。在模型Ⅰ中，动机过程的起点和动机性访谈干预的起点相同，均为提升来访者对当前问题行为消极后果的意识觉知。也就是说，要想让问题行为得到根本的改变，需要从动机过程的起点出发，而不是中途入手的干预，体现了动机性访谈干预视野和理念的全面性和透彻性。

3.模型Ⅰ的局限性。尽管模型Ⅰ在问题行为治疗和咨询领域开拓了新颖的理念、视角，但它仍然停留在概念模型特征上，处于模型的初期阶段，存在很多潜在的需要进一步验证的问题。例如，模型中的动机性访谈策略在何种程度上能够切实提高对策4出现的概率？在改变的整体过程中，每一种动机性访谈策略是否有各自的最佳适用点？以及他们最终促成改变产生的内在规律和进程如何？因此，动机性访谈理论及其模型还需要得到进一步的发展和完善。

图1 从前沉思到坚持动机性访谈示意图

（二）动机性访谈模型Ⅱ

动机性访谈模型Ⅰ问世之后，在临床实践及其相关应用领域得到了快速的传播，有关动机性访谈效果验证、效果述评、效果元分析等方面的出版物层出不穷［8－9］。当动机性访谈疗效得到广泛认可的同时，也有研究显示动机性访谈无效［10］。由此，动机性访谈如何起效、起效前提是什么、实施过程对起效有何影响等问题开始困惑研究者，从基础研究入手，对动机性访谈进行深入阐释、揭示其内在作用机制则成为动机性访谈发展的必然诉求，模型Ⅱ正是在这一前提下应运而生。

1.模型Ⅱ的基本观点。动机性访谈模型Ⅱ对动机性访谈作用机制的假设借鉴了传统心理治疗领域理解疗效的共识，强调影响疗效的活跃因素有两个：一是技术因素，指各种心理治疗方法的技术；二是关系因素，指咨访关系，两者共同促进疗效的产生［11］。在这一前提之下，模型Ⅱ引入了动机性访谈中的一个重要中介变量“改变性谈话”［1］。

改变性谈话指通过特定的交流形式引出来访者自己想要改变的理由和益处，是来访者所表达的一种自我激励性话语，具体分为四种类型：第一，现状弊端，来访者关注当前行为的原因及对现状不满的话语表述，动力作用点在于行为现状不利、需要改变；第二，改变益处，来访者认识到改变后潜在利益的话语表述，动力作用点在于改变有益、需要改变；第三，改变乐观性，来访者对自身改变能力有信心、有希望的话语表述，动力作用点在于改变具有可能性；第四，改变意向性，来访者改变意图、改变愿望、改变承诺的话语表述，动力作用点在于确认实施行为改变。以“现状弊端”为例，改变性谈话在咨询过程中具体体现如下［7］：

来访者：酒就像我的救世主，有时候，也只有在那个时候，酒会让我感到真正的平静和放松，这种感觉持续一会儿之后，又好像惩罚就在离我不远的地方，当我感到忐忑不安的时候，惩罚的时刻就来了，一点儿小事情都会让我沮丧、愤怒。

咨询师：你能体验到这种愉悦和振奋的心情，同时也能感受到这些黑暗时刻。

来访者：是这样的。但那些黑暗时刻持续的时间不只是一会儿。你应当可以看到第二天我是什么样子，我真的会感到非常的低落，我的生活就好像是跌宕起伏的过山车，酒主宰着我。我不喜欢这样。

来访者的最后一句话“我不喜欢这样”便是改变性谈话，这句话是来访者在对自己目前生活状态感到不满意、不如意的基础之上，自己讲出来的，潜藏着来访者想要改变现状的内在动机，动力来源在于来访者看到了饮酒对自己心境状态的不利影响，所以隐含着改变现状的诉求。对于咨询师来说，应该要听出来访者试图改变的这种内在欲求，并抓住这个指向改变的动力关键点，引导来访者最终产生实质的改变行为。不难看出，改变性谈话的这四个类型都反映出了来访者自身所具有的行为改变的内在动机，但四者所体现出的内在动机的层次却有所区别：现状弊端和改变益处所体现的是与客观现实评估相联的内在动机，这一层内在动机是实施行为改变的前提基础，同时结合模型Ⅰ来看，它所对应的是行为改变的沉思阶段；而改变乐观性和改变意向性所体现的是与主观效能评估相联的内在动机，凸显了来访者的高自尊和高自我效能感，这一层内在动机是实施行为改变的必要条件，它与模型Ⅰ中行为改变的决定阶段相对应。改变性谈话的类型对来访者从初始阻抗到后来意图改变的动机发展历程进行了层次分明、环环相扣的完整呈现，在动机性访谈疗法中，改变性谈话作为咨询师从来访者一方引出的一个关键变量，其价值不可小视。

模型Ⅱ中（图2），矩形代表实施动机性访谈过程中涉及的相关变量，箭头代表各变量之间的影响路径［11］。接受动机性访谈培训是咨询师实施动机性访谈的前提，路径8和路径9表明，经过动机性访谈培训，咨询师在动机性访谈的关系实践能力和技术实践能力上均能够得以提升，其中关系实践能力指咨询师的共情和动机性访谈精神，技术实践能力指动机性访谈方法。之后，动机性访谈影响来访者行为改变的起效机制呈现为两种形式：直接作用起效和中介作用起效。路径6和路径7显示动机性访谈的技术因素和关系因素都可以直接影响来访者的行为改变，是直接作用机制。中介作用机制的关键变量是改变性谈话，即动机性访谈的技术因素和关系因素通过路径1和路径2引出并增强了来访者的改变性谈话，减少了来访者的维持性谈话，降低了阻抗；改变性谈话出现之后，改变性谈话和行为改变之间又存在直接预测和中介预测两种预测关系，路径5表明改变性谈话可以直接预测来访者的行为改变，而路径3表明来访者改变性谈话的准备强度首先预测来访者实施行为改变的承诺强度，然后经由路径4再预测行为改变。路径10也是对中介起效机制的反映，表明动机性访谈培训也能够直接增强来访者的改变性谈话，进而影响行为改变。

图2 动机性访谈过程与结果变量中的假设关系

2.模型Ⅱ的特征。动机性访谈模型Ⅱ的最大特征是聚焦于改变性谈话，对其在动机性访谈流程体系中的价值进行了客观的假设和预想。模型Ⅱ指出在动机性访谈实施进程中，改变性谈话对动机性访谈疗效的最终达成发挥着部分中介作用，也就是说，动机性访谈疗效的实现并不是以改变性谈话的出现为必然前提，动机性访谈的关系因素特征和技术因素特征本身能够自发地促进来访者行为改变的产生；与此同时，动机性访谈能够很好地引出并强化来访者的改变性谈话，当来访者表现出改变性谈话时，相应的也会表现出后续的行为改变，进而显示出改变性谈话对行为改变的预测效能。此外，改变性谈话对动机性访谈疗效的预测效能也部分受制于改变承诺的强度，而改变承诺强度则与后续行为改变直接相关。

3.模型Ⅱ的局限性。作为上升到理论高度的模型，动机性访谈模型Ⅱ中各变量之间影响关系的实际状况如何，需要得到进一步的科学验证。就改变性谈话变量而言，动机性访谈引出改变性谈话的效能已经得到了大量研究结果的证明［12－14］；也有研究显示，改变承诺的正斜率与后续行为改变结果直接相关，支持了改变承诺强度对行为改变结果的预测性［15］。但是，现有研究尚未能验证改变性谈话出现的频率对行为改变结果的直接预测作用［10］。因此，改变性谈话是否能够直接预测行为改变结果，以及考量二者之间影响关系时应该关注改变性谈话的频率还是强度？这是模型Ⅱ假设理念中面临和亟待解决的问题。统观模型Ⅱ，如果能够全面验证各路径之间影响关系的假设，那么需要继续深入探究的问题则是产生这种影响作用的原因。

三、小 结

动机性访谈创立以来经历了约30年三阶段的跳跃式发展，共提出了两个模型，体现出动机性访谈在不同发展时期理念界定和研究重点的演化进程。模型Ⅰ的提出恰逢动机性访谈发展初期，而模型Ⅱ的提出处于发展的上升期，两者的侧重点不一样，不能简单地用孰优孰劣的视角来看待。如果说模型Ⅰ是动机性访谈指导临床实践的概念模型，那么模型Ⅱ则是动机性访谈的作用机制模型。模型Ⅰ侧重于从咨访关系角度探讨动机性访谈的表层作用，而模型Ⅱ在认可模型Ⅰ的假设概念基础之上，注重从技术要素入手挖掘动机性访谈的深层起效规律。模型Ⅱ的出现也标志着动机性访谈新理论的诞生［11］，对动机性访谈理论的未来发展取向、动机性访谈治疗的实施、以及动机性访谈的临床培训都具有重要的指导作用。

如今动机性访谈的应用和研究工作已从最初聚焦于问题饮酒行为扩展到药物滥用、社会工作、医疗和健康促进等诸多领域之中，对降低酗酒、赌博等不适应行为以及提高适应性健康行为都体现出了自身的特有效果［16］。与国外动机性访谈如火如荼的应用和研究现状相比，国内的相关研究工作尚处于起步阶段，主要表现为对动机性访谈基本理念的介绍、以及将其应用于病患遵医行为和手术后健康促进领域的尝试性研究［17－21］。鉴于动机性访谈具有操作性强、单次访谈耗时短的临床实施特征，且在促进健康的诸多领域中疗效良好，值得国内学者开展更为广泛和深入的研究和推广，具体可从如下几个方面入手：首先，可在国内已有的相关研究基础之上开展纵深研究。例如，就遵医行为而言，现有研究结果表明对患者实施动机性访谈干预可以提高患者的遵医行为，这是对动机性访谈疗效的验证。此外，还存在疗效持续性的问题。从追踪研究的视角来看，患者在出院后3个月、半年、1年等不同的时间段其遵医行为是否会出现保持、弱化或中断现象？若有此现象，与患者住院治疗期间接受的动机性访谈干预方案的关联是什么？其次，应用动机性访谈的探索性研究可逐步扩展到多个领域，目前国内已开展的少量相关研究极少涉及动机性访谈的经典应用领域—成瘾行为—的研究，需要相关学者在此领域进行开拓性的研究，尤其是需要对物质滥用、酒依赖、烟草依赖、网络依赖等不同成瘾问题形成系列性的研究，进而归纳出动机性访谈针对各成瘾问题的最佳干预模式，以便于临床推广。再者，在探索性研究的基础之上，需要提炼和总结动机性访谈的本土化适用规律。例如，是否所有的行为问题都可以借助动机性访谈疗法进行干预？从理论上讲，是可以的。但从实践角度而言，则要结合我国的本土化实证研究进行验证。再从我国的人群适用性角度来看，是否儿童、青少年、中年、老年人群均可实施动机性访谈干预？如果不是？原因为何？

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