Inter TAN治疗老年股骨近端骨折疗效评价

唐国霖，姚刚，吴科荣，凌晓冬，尚希福

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥 230001)

Inter TAN治疗老年股骨近端骨折疗效评价

唐国霖，姚刚，吴科荣，凌晓冬，尚希福*

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽 合肥 230001)

目的评价应用新一代股骨近端髓内钉Inter TAN治疗老年患者股骨近端骨折的临床疗效。方法回顾性分析安徽医科大学附属省立医院骨二科2010—2012年采用Inter TAN髓内钉系统治疗的股骨近端骨折(股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折)患者55 例，男20 例，女35 例；年龄48～88 岁，平均(71.09±9.22) 岁；左侧23 例，右侧32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。记录患者手术时间、术中出血量、并发症、死亡率、骨折愈合时间及末次Harris评分。根据患者术后优良率评估其临床疗效。结果1 例患者于术后第5天死亡，其余患者均获随访，随访时间3～20个月，平均(9.50±3.95)个月，手术时间(71.71±16.08) min，术中出血量(182.00±59.94) mL，X线示骨折均愈合，骨折愈合时间(3.12±0.62)个月。术后未发生头颈短缩、股骨头颈切割、股骨干骨折、髋内翻及术后感染等并发症。末次随访时Harris评分为66～94分，平均(84.12±6.83)分，优15 例，良26 例，中10 例，差3 例，优良率为74.55%。结论Inter TAN髓内钉设计符合股骨近端生物力学特点，能有效地恢复股骨近端稳定性，是各种复杂性粉碎性股骨近端骨折的良好选择，能缩短患者卧床时间，提高生活质量。

髓内钉；股骨近端骨折；疗效

近年来，随着中国人口老龄化的到来，股骨粗隆间骨折的发病率日益上升[1]，其保守治疗得并发症多，病死率高达15%～20%[2]，通过积极的围手术期护理，选择一种创伤小，操作简单，固定牢靠，可使患者早期下地功能锻炼的手术方式，降低疾病并发症及改善患者生活质量已是骨科医生的共识。目前治疗股骨粗隆间骨折多采用髓内内固定装置，但仍存在抗旋转能力差、把持力差及负重后出现髋内翻畸形、头颈短缩、螺钉切出等缺陷。笔者选自2010—2012年收治的股骨近端骨折(股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折)55 例，均采用新一代股骨近端髓内钉Inter TAN髓内钉系统治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组55 例，男20 例，女35 例；年龄48～88 岁，平均(71.09±9.22) 岁；左侧23 例，右侧32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型[3]，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。合并内科疾病：高血压病12 例，糖尿病9 例，脑血管病8 例，呼吸系统疾病7 例。全部患者均采用Inter TAN治疗。

1.2 围手术期处理 患者入院后即行患肢皮牵引，积极完善相关术前检查，请内科医生会诊治疗合并内科疾患，改善患者一般情况，排除相关手术禁忌，评估手术风险。术前拍摄双髋正位X线片及股骨近端正侧位X线片，测量患者颈干角、髓腔内径及股骨干前倾角，与健侧对比。术前30 min给予静滴抗生素预防性抗感染，术后给予患者低分子肝素钠或拜瑞妥抗凝治疗2周，预防性应用抗生素72 h。常规术后第2天摄骨盆正位X线片及患侧股骨近端正侧位X线片，以评估内固定植入情况。术后2周拆线，术后4～6周时，鼓励患者在可耐受范围内患肢部分负重，8周以上根据X线随访情况逐步负重行走。术后1、2、3、6、9、12个月定期复查摄片，每次均要求患者保持相同体位。

1.3 手术方式 采用气管内全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉满意后患者置于牵引床，健侧肢体屈髋、屈膝、外展中立位固定，患侧肢体在C型臂透视下行闭合复位，复位满意后维持持续牵引。常规消毒铺巾，由股骨大粗隆顶点向近端做3～5 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，触及大粗隆顶点，顺行插入导针至大粗隆顶点略偏内，侧位影像应位于股骨颈正中略偏前位置，用电钻置入导针，C型臂透视，见导针位置良好后在软组织保护器保护下应用组合钻开口至髓腔，应用阶梯钻逐级扩髓，扩髓满意后，将阶梯钻及软组织保护器与导针一同取出。选择合适直径髓内钉，安装好瞄准器后，将主钉置入，C型臂透视下调整主钉置入深度及前倾角，调整主钉近端拉力螺钉孔中心线至股骨头及股骨颈中央，位置满意后，经瞄准器先置入近端拉力钉套筒，经皮肤及筋膜插入至外侧皮质，置入拉力钉导针，位置应在股骨颈中央，尖端位于软骨下0.5 cm。然后将加压螺钉开口钻沿导针内套筒下方钻入，插入防旋杆，拧入合适长度的拉力螺钉，拔除防旋杆，再将加压螺钉拧入，C型臂下观察加压效果。最后利用红外导航置入远端锁钉及主钉尾帽。远端均采取静态锁定。清点器械后大量生理盐水冲洗伤口后逐层缝合。

1.4 术后随访与评估 术后第1、2、3、6、9、12个月定期随访与评估，评估内容包括患者手术时间、术中出血量、并发症、死亡率、骨折愈合时间及末次Harris评分[4]。Harris评分大于等于90为优，80～89为良，70～79为中，小于等于70分为差。

2 结 果

手术时间为(71.71±16.08) min，术中出血量(182.00±59.94) mL。术后出现肺部感染患者3 例，应用三代头孢菌素抗感染72 h后好转。2 例患者出现尿路感染，嘱患者多饮水及应用抗菌素后1周治愈。未发生切口感染及褥疮等并发症。术后死亡1人，死亡时间为术后第5天，考虑深静脉血栓形成，栓子脱落导致肺梗塞。其他患者均获得随访，随访时间3～20个月，平均(9.50±3.95)个月，X线示骨折均愈合，骨折愈合时间(3.12±0.62)个月。术后未发生头颈短缩，股骨头颈切割，股骨干骨折，髋内翻等并发症。末次随访时Harris评分66～94分，平均评分为(84.12±6.83)分，优15 例，良26 例，中10 例，差3 例，优良率为74.55%。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

老年人股骨粗隆间骨折发生率的提高为医学界提出一个难题与考验，如果不能给予患者早期有效的内固定治疗，将给患者本人及家属带来极大的痛苦和负担，长期卧床所致并发症也大大提高了老年人的病死率。早期手术干预就成为了必须的选择，手术治疗的目的在于使骨折获得良好的复位及牢靠的内固定，能够使患者术后早期活动，减少卧床并发症的发生[5]。如何选择手术方式及选择何种内固定装置就成为了术前考虑的重点，选择一种在骨折愈合前期能够给患者提供坚强且稳定的桥接装置是治疗的关键，保证患者术后能早期下地活动，减少病死率。

目前临床上主要存在的内固定选择可分为髓外内固定系统(如动力髋螺钉)及髓内内固定系统(如Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等)。自从可滑动髋部螺钉问世以来，以动力髋螺钉为代表的髓外固定装置成为股骨粗隆间骨折的主要治疗方法，其主要原理在于可提供骨折处的滑动加压，在外侧形成张力带作用，将压力通过内侧皮质传导，从而成为股骨粗隆间骨折的标准术式[6]。但动力髋螺钉置于股骨外侧，其力臂较长，对于内后侧存在骨质缺损的不稳定股骨粗隆间骨折，其压力不能通过股骨距传导，导致内固定物承受较大的内翻力量，易出现钢板断裂、螺钉切割、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并发症[7]。另外手术暴露广泛，创伤较大，失血较多，且由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血，容易引起钢板下骨质疏松。对粉碎性骨折，容易因骨膜剥离过多导致骨折块缺血坏死，导致骨折不愈合。随后随着Gamma钉进入临床，髓内钉逐渐取代了以动力髋螺钉为代表的髓外固定系统，其具有良好的生物力学优势，主钉与股骨头颈内的螺钉共同分担符合，另采取髓内钉内固定，术前采取C型臂透视下闭合复位，有限的切口减少了创伤，骨膜剥离少，术中失血较少，缩短了手术时间[8]。但Gamma钉容易产生应力性集中，常导致术后股骨干疼痛及股骨干骨折[9]及髋内翻畸形。针对此设计缺陷，股骨近端髓内钉随之问世，其具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强等特点，另股骨颈内双钉承载符合，可以牢固加压复位，更大程度的提供了术后骨折端的稳定性。其同Gamma钉，采用闭合穿钉技术，不强求骨折端的解剖复位，不扩髓及有限的切口均保证了手术创伤的减小，术中失血少，术后感染率低。另外股骨近端髓内钉股骨头颈内的双钉固定可以使髋关节活动时防止骨折块的旋转活动。但股骨近端髓内钉近端双拉力螺钉的设计产生了其特有的并发症，因术后患者负重时2枚拉力螺钉各自所受的压力不同，下方的拉力螺钉容易退出，上方的防旋螺钉易穿过股骨头进入髋臼，即发生“Z效应”[10]，导致内固定失败，有学者报道，股骨近端髓内钉较Gamma钉有更高的再手术率[11]。随后针对此缺陷，股骨近端防旋髓内进入临床，其采取单枚螺旋刀片替代股骨近端髓内钉的2枚螺钉固定股骨颈，由于螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可以很好的填压螺旋刀片周围的骨质，从而获得很好的锚合力，提高了股骨头和股骨颈骨折块的稳定性，这是避免螺钉松动或退钉的主要机制，其外侧自锁加压设计，通过顺时针旋转压紧松质骨，明显提高了刀片周围骨质的密度计把持力，能有效的预防刀片及股骨头旋转，对于骨质疏松严重的老年患者尤为适用。股骨近端防旋髓内钉的主要缺点是其粗大的主钉，主钉远端易发生股骨干骨折，因此需选择合适长度的主钉，不要应力过度集中，避免钉的尾端位于股骨髓腔狭窄段，避免过度的扩髓，增加创伤。另外其加压距离及加压有限，容易出现内固定穿出及断裂等[12]。Brunner等[13]采用股骨近端防旋髓内钉治疗12 例股骨粗隆间骨折，其中3 例出现螺旋刀片穿出股骨头进入髋臼。

图1 骨股近端骨折术前X线片 图2 髓内钉内固定术后正位X线片 图3 髓内钉内固定术后侧位X线片

3.1 Inter TAN的结构及生物力学特点 Inter TAN是新一代髓内钉系统，有长短钉两种规格，本组患者均为股骨近端骨折，均采用短钉固定，其设计依然按照髓内钉主体结构而成，即1枚插入股骨干髓腔的主钉，通过主钉近端两孔向股骨颈内拧入2钉，远端采取1枚螺钉锁定。但其在细节上做出很多改变：a)其主钉的近端采用梯形横截面设计，犹如关节假体柄，取代了以往的圆形设计，提高了主钉在髓腔内的旋转稳定性，加强了钉的外侧壁，对抗外侧应力，提高了钉的抗弯曲力量及对外侧壁的支持作用。b)主钉近端具有4°的外翻角，提供了大转子顶点的微创入路，更利于主钉的置入。c)主钉近端的两枚锁钉互相依靠绞锁，避免了“Z效应”的发生，而且2枚钉绞锁形成椭圆形的组合钉，增强了抗旋转及成角稳定性，从而增强了拉力钉的抗切出力，避免了负重时股骨头颈的短缩，内翻塌陷的发生及股骨头的切割[14]。另外当2枚螺钉锁紧时，可以产生骨折间的线性加压作用，利于骨折的愈合。d)远端钉孔可选择动力或静力锁定，本组全部采用静态锁定。e)主钉远端采取发夹样的分叉开槽设计，最大程度的降低了应力集中的可能，能够尽可能的分散远端周围骨质应力，避免远端周围骨折，减少术后大腿疼痛的发生率。本组患者随访过程中未发现头颈短缩、股骨头颈切割、股骨干骨折及髋内翻等并发症，这与Inter TAN的设计密不可分。

3.2 手术技巧及注意事项 手术常规在牵引床上进行闭合复位，因不要求患者达到解剖复位，绝大多数患者可获得较满意复位，复杂骨折如果不能获得良好复位可局限切开复位。手术切口选在大粗隆顶点上方3～5 cm即可。选准进钉点，先置入导针，一定要全方位C型臂透视观察导针位置，否则导针位置不正开口过后很难改变位置。另Inter TAN近端的梯形设计决定了一旦主钉置入，再改变主钉置入方向是很困难的，如主钉位置不对，需将主钉取出重新置入，这就额外增加了创伤，因此置入主钉前需综合考虑颈干角、前倾角等因素，尽量保证主钉一次成功置入。主钉置入前要保证充分的扩髓，以便于主钉近端顺利通过，如扩髓不够，主钉难以置入时不能强行锤入，应重新扩髓再置入主钉。近端锁定时，拧入拉力螺钉前需保证防旋杆在位，这样可以最大程度的防止股骨头颈的旋转。另外加压螺钉比拉力螺钉应短5 cm，保证两钉良好的绞锁。拉力螺钉应尽量置入股骨头软骨下骨内，避免穿破股骨头的同时，使尖顶距值尽可能的减小，增强固定牢固程度[14]。

3.3 研究中的缺陷与不足 在实际临床应用过程中，我们也发现了Inter TAN的一些不足，由于目前国内使用的Inter TAN为欧美版，其按照欧美人群的骨骼设计，相对于欧美人群，亚洲人群相对较矮，股骨前弓相对较大，因此采用欧美型的Inter TAN治疗亚洲人股骨粗隆间骨折时，容易出现主钉难以置入及钉尾撞击股骨前侧皮质[15]等情况，过度扩髓也增加手术创伤。

综上所述，Inter TAN髓内钉设计符合股骨近端生物力学特点，能有效恢复股骨近端稳定性，并且其手术时间短、创伤小、出血少，能缩短患者卧床时间，提高生活质量，术后并发症少，是各种复杂性粉碎性股骨近端骨折的良好选择。

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1008-5572(2014)11-1027-04

R683.42

：B

*本文通讯作者：尚希福

2014-05-08

唐国霖(1990- )，男，研究生在读，安徽医科大学附属省立医院骨二科，230001。