关节镜辅助下小切口微创治疗急性髌骨脱位

林建宁，孙笑非，阮狄克，何勍

(海军总医院骨科，100048)

关节镜辅助下小切口微创治疗急性髌骨脱位

林建宁，孙笑非，阮狄克，何勍

(海军总医院骨科，100048)

目的探讨关节镜辅助下小切口微创治疗急性髌骨脱位的方法和疗效。方法2008年7月至2011年9月，我科收治急性髌骨脱位14 例，男9 例，女5 例；年龄16～28 岁，平均(21.8±5.3) 岁。患者入选条件：所有患者均有明确膝关节暴力外伤史，排除关节松弛和髌股关节发育异常。从发生髌骨脱位到手术的时间间隔为3～14 d，平均5.6 d。术中先行关节镜检查并清理关节腔内积血和处理关节软骨损伤后，在髌骨内侧做1个1.5 cm长纵行小切口，通过上下推移皮肤，在髌骨中上部拧入带线锚钉，使用过线方法折叠缝合髌内侧支持带，视髌骨复位情况行外侧支持带松解。结果14 例患者获得随访，术后随访24～60个月，平均36.1个月。全部病例未再次发生脱位，恐惧试验全部阴性。关节活动度均在正常范围，3 例关节早期过屈时有轻度紧张感，随访患者均恢复伤前的生活状态。所有病例均未出现重度髌股关节退行性改变。结论关节镜辅助下小切口治疗急性髌骨脱位安全、可行，疗效显著。

髌骨脱位；内侧支持带修复；关节镜；髌骨不稳

急性髌骨脱位是指由各种原因所致的初次髌骨脱位[1]。近年来，关节镜技术广泛应用于急性髌骨脱位的治疗。自2008年起，我们采用在关节镜下微创内侧支持带结构修补缝合术治疗急性髌骨脱位，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14 例，男9 例，女5 例；年龄16～28 岁，平均(21.8±5.3) 岁。患者入选条件：所有患者均有明确膝关节外伤史，排除关节松弛和发育异常。术前平均Lysholm功能评分48.5分。查体：均有膝关节肿胀，髌内侧缘压痛，向外推髌骨恐惧试验阳性。术前拍摄膝关节X线片、CT除外髌股关节发育异常。所有患者行MRI检查，发现髌骨向外侧移位，关节积液，内侧支持带结构在靠近髌骨内缘处撕裂，同时发现合并关节面骨软骨损伤致游离体者7 例。

1.2 手术方法 全部手术均在关节镜监视下施行，采用腰麻或者硬膜外麻醉，采用常规前外侧和前内侧手术入路。术中首先引流和清除关节内血肿，大量灌注液充分冲洗关节腔，改善术野。然后行全面探查，处理并存的关节内损伤，重点检查动态髌股关节关系，观察髌骨移位情况、外侧支持带张力情况、内侧支持带损伤的位置、关节面软骨是否缺损和形成游离体，从关节腔内取出游离的软骨或骨软骨骨折碎片。对表浅的软骨损伤用刨刀和射频刀修整表面，行软骨成形术；对于面积适合的关节面全层损伤予以微骨折治疗；对于严重的骨软骨缺损则削平和磨光骨折的边缘。骨损伤区主要位于股骨髁和髌骨边缘，均为小片碎裂状，无法复位固定。之后，屈膝30°位，推髌骨外缘向内，若可使髌外缘内移至股骨外髁外缘或其内侧5 mm左右无明显障碍，则只做髌内侧支持带修复术；若外侧支持带紧张影响复位，需先行髌骨外侧支持带松解后再行内侧支持带修复。

内侧支持带紧缩缝合术：发现髌骨内侧关节囊的撕裂部位后，清理血凝块和纤维组织。在髌骨内侧做1个1.5 cm纵行小切口，置入磨钻，在关节镜监视下，磨除髌骨内上缘骨质至渗血后，经小切口向髌骨内上缘拧入1～2枚(视髌骨大小)5 mm带线锚钉，分离皮下组织，过线处理后，在撕裂部位的内侧将第一根缝线从切口处引出。一般经过1个切口，通过上下推移皮肤并利用关节镜手术过线器可引出缝合线2～4根针，要求缝合线跨越撕裂部位(见图1～2)，注意应在全部缝合线引出完毕后才开始依次皮下打结，在打结前，可令助手调整缝线张力，在关节镜的监视下，观察髌骨的内外侧张力以及内移复位情况，并动态观察髌股关节的运动轨迹，满意后用推节器皮下打结，皮内缝合小切口。

图1 髌骨内上缘置入带线锚钉

图2 过线缝合

髌骨外侧支持带松解：将关节镜放置于外上侧入路，在前外侧入路进入射频等离子刀，由近端向远端行外侧支持带松解，在直视下彻底切断外侧支持带纤维，可交换关节镜和射频刀位置，以保证彻底松解，当髌骨向内侧翻转可达40°～60°，说明松解充分。

1.3 术后处置 不放置引流，手术1 d后患肢可以负重，冷敷3 d，大棉垫弹力绷带包扎1周，伸膝位制动3周，3～6周可在0°～90°范围活动，6周后全范围活动，12周后可以进行体育活动。

2 结 果

14 例患者均获随访，术后随访24～60个月，平均36.1个月。所有病例均未发生神经、血管损伤和感染等严重并发症，无因关节内大量血肿而再次手术或放置引流管。全部病例术后髌骨脱位未见复发，无脱位恐惧感，关节活动度与对侧相比完全恢复正常。全部患者恢复伤前的运动水平。影像检查髌股关节关系恢复正常(见图3～4)。采用Lysholm临床评分系统对膝关节功能进行评估，术后平均评分为94.4分(85～100分)。2 例患者在术后早期(3个月内)出现髌骨内侧皮肤切口与皮下组织黏连，经局部推移皮肤后消失。3 例在术后6个月内感髌内侧有紧张感，9个月后消失。2 例患者复查时主诉髌股关节部位在上下楼时有酸痛感，经X线片、CT及MRI复查，原关节面损伤区无扩大或进一步退变，也未发现新的游离体。术后摄X线片复查，髌股关节未出现严重的退行性关节病变。

图3 术前髌骨骑跨股骨外髁

图4 术后髌股关节关系正常

3 讨 论

髌骨脱位除了内侧支持带结构撕裂外，还伴有明显的松弛和因关节面撞击损伤后而形成的游离体，当关节创伤反应过后，髌骨长期处于外侧半脱位状态，髌股关节因运动轨迹异常而发生退变，形成骨关节炎。在第一次脱位后2年内约一半患者可能发生再次或多次脱位[2]。对于绝大多数髌骨脱位来说，非手术治疗无效。Maenpaa等[3]10年以上随访发现，急性髌骨脱位采用支具、石膏或者绷带固定等治疗，再脱位发生率达44%，19%的患者存在髌股关节疼痛或者半脱位，只有37%的患者无症状。其他学者也有类似报道[4，5]。在手术治疗中，外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合手术中的基本术式。

关节镜下行髌骨内侧支持带紧缩外侧支持带松解术为髌骨脱位提供了一种创伤小、疗效佳、恢复快的手术方法[6]。关节镜技术通过直观屏幕影像，可以准确调整髌骨内外侧韧带的松紧程度，同时可对关节其他损伤一并进行处理。当然，术前体检及影像学检查如果发现髌骨和股骨滑车沟存在发育异常，膝关节外翻畸形大于15°，Q角大于20°或患者存在全身多关节的重度松弛，缺乏软组织的稳定力量是不能采用关节镜手术的。

孙笑非等[7]报道，根据髌骨脱位的时间、次数、内外侧支持带的实际状况，对外侧支持带视具体情况松解或不松解，可进一步减小创伤又不影响疗效。但其使用硬膜外针穿刺过线缝合内侧支持带，缝线两端均位于支持带内，稳定性略差，并且当损伤处接近髌骨止点时，缝合较困难。我们对内侧支持带的修复进行改进，使用了带线锚钉技术，使韧带附着于骨面，稳定性更好。带线锚钉近来广泛应用于骨腱系统的修复，治疗效果确切，同时，伴随着近年肩关节镜技术的进展，过线、缝合打结技术愈来愈熟练，在此基础上，本组病例将该技术应用于膝关节上，使手术愈加简便、微创。

[1]Aglietti P，Buzzi R，Insall JN.Disorders of the patellofemoral joint[M]//Insall JN，Scott WN.Surgery of the knee.3rd ed.New York：Churchill Livingstone，2001：913-1043.

[2]Sauli P，Pentti E，Kallio，etal.Acu te patellar d is location in children and adolescents：a andomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(3)：463-470.

[3]Maenpaa H，Lehto MU.Patellofemoral osteoarthritis after patellar dislocation[J].Clin Orthop Relat Res，1997(339)：156-162.

[4]McConnell J.Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instab ility[J].Sports Med Arthrosc，2007，15(2)：95-104.

[5]Garth WP Jr，Pomphrey M Jr，Merrill K.Functional treatment of patellar dislocation in an athletic population[J].Am J Sports Med，1996，24(6)：785-791.

[6]Ali S，Bhatti A.Arthroscopic proximal realignment of the patella for recurrent instability：report of a new surgical technique with 1 to 7years of follow -up[J].Arthroscopy，2007，23(3)：305-311.

[7]孙笑非，林建宁，王德利，等.关节镜辅助治疗创伤性髌骨脱位[J].中国矫形外科杂志，2011，19(4)：265-267.

ArthroscopicallyMinimallyInvasiveTreatmentofAcutePatellarDislocation

LIN Jian-ning，SUN Xiao-fei，RUAN Di-ke，etal

(Department of Orthopedic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo explore the clinical methods and effects of arthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation.MethodsFrom July 2008 to September 2011，14 patients with acute patellar dislocation were treated，including 9 males and 5 females with an average age of(21.8±5.3) years.All had history of knee trauma，without knee laxity and dysplasia of patellofemoral joint.All the patients experienced arthroscopic examination first and removed of hemarthrosis and treat of injured artificial surface.Then through a 1.5 cm incision at median rim of patella，pushing the skin，anchor fixation method was applied to fold medial retinaculum for reconstruction.Lateral patellofemoral ligament would be released depended on the conditions.Results14 patients were followed up postoperatively from 24～60 months with an average of 72.2 months.The patients had no recurrence of dislocation after operation，the apprehensive tests were negative and their ranges of motion returned to normal.3 of them got a slight feeling of stress when the knee was overflexed but all resumed the pretrauma life state.The structures of patellofemoral joint were normal and the areas of injured cartilage got neither enlarged nor further degenerated on radiographs and MRI.ConclusionArthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation is an easily operation and has a number of benefits.Its clinical outcome is reliable.

patellar dislocation；medial patellofemoral ligament reconstruction；arthroscopy；patella instability

1008-5572(2014)11-0986-03

R686.1

：B

2014-04-17

林建宁(1969- )，男，副主任医师，海军总医院骨科，100048。