腓骨近端切除术后膝关节稳定性的临床研究

张智长，赵世昌，张春林，杨庆诚，董扬

(上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

腓骨近端切除术后膝关节稳定性的临床研究

张智长，赵世昌，张春林，杨庆诚，董扬*

(上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233)

目的探讨腓骨近端切除术后重建膝关节外侧稳定性的方法及效果。方法将2008年1月至2011年12月行腓骨近端切除的36 例患者，分为试验组和对照组，试验组共28 例，腓骨近端切除后行外侧副韧带和股二头肌腱止点骨性重建；对照组8 例，不行韧带重建。两组患者在性别、年龄、肿瘤类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术后行膝关节内翻应力试验，X线片测量膝关节外侧间隙，与健侧对比并分级。参照美国骨与软组织肿瘤协会功能评分标准对关节功能进行评分。结果患者均获得随访，随访时间20～52个月，平均35个月。末次随访时，试验组膝关节内翻应力试验均为阴性，关节间隙增大分级为A级；对照组膝关节内翻应力试验均为阳性，关节间隙增大分级为D级。试验组评分为(97.5±3.2)分，对照组为(86.5±3.5)分，两组比较差异有统计学意义(t=2.82，P=0.01)。结论腓骨近端切除后重建外侧副韧带及股二头肌腱止点，操作简单，可恢复膝关节外侧稳定性，利于关节功能恢复。

腓骨近端切除；膝关节稳定性；韧带止点重建

因原发于腓骨的肿瘤或其他部位缺损重建的需要，通常行腓骨近端的切除。为保证肿瘤的彻底切除，通常需要切除外侧副韧带及股二头肌腱在腓骨近端的止点，而两者均为维持膝关节外侧稳定性的重要结构[1，2]，切除后会导致膝关节外侧不稳定。目前，临床对是否需要Ⅰ期重建韧带、肌腱止点以及重建方式均有争议。我们回顾分析了2008年1月至2011年12月行腓骨近端切除的36 例患者，初步探讨早期重建膝关节稳定性的必要性和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：均为行腓骨近端切除的患者，包括腓骨原发肿瘤以及因其他部位缺损行自体腓骨移植的患者。根据是否进行重建将患者分为两组，其中试验组在切除腓骨近端后，采用锚钉重建外侧副韧带和股二头肌腱骨性止点；对照组在切除腓骨近端后不进行重建。

试验组共28 例，男18 例，女10 例；年龄15～54 岁，平均32 岁。其中5 例是因其他肿瘤骨缺损行自体腓骨移植，22 例是腓骨近端原发肿瘤，1 例为腓骨近端慢性骨髓炎。腓骨原发肿瘤类型：色素沉着绒毛结节性滑膜炎1 例，侵袭性骨巨细胞瘤6 例，骨母细胞瘤1 例，骨软骨瘤1 例，动脉瘤样骨囊肿1 例，恶性淋巴瘤1 例，骨肉瘤5 例，ollier病1 例，高分化软骨肉瘤2 例，恶性纤维组织细胞瘤1 例，尤文肉瘤1 例，滑膜软骨瘤1 例。对照组共8 例，男5 例，女3 例；年龄14～57 岁，平均33 岁。其中5 例是因其他肿瘤骨缺损行自体腓骨移植，3 例是腓骨近端原发肿瘤。腓骨近端肿瘤类型：恶性纤维组织细胞瘤1 例，尤文肉瘤1 例，骨肉瘤1 例。 两组原发肿瘤患者均有局部疼痛、肿胀等不适。术前均行局部X线片、CT、MRI检查及同位素骨扫描。怀疑恶性肿瘤以及侵袭性肿瘤的患者术前行穿刺活检及肺CT等检查，穿刺病理明确后，骨肉瘤、尤文肉瘤行新辅助化疗后手术。髓内累及范围：试验组3～8 cm，平均6 cm；对照组3～6 cm，平均4 cm。

两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法1.2.1 切除方法 a)Malawer Ⅰ型(见图1)切除法[3]：包括所有因其他肿瘤骨缺损行自体腓骨移植的患者，所有良性肿瘤、骨巨细胞瘤、高分化软骨肉瘤以及慢性骨髓炎患者，试验组20 例，对照组5 例。距离肿瘤边缘以远2～3 cm切除腓骨近端以及四周薄层肌袖，包括外侧副韧带止点、股二头肌腱止点，保留腓总神经及其运动神经分支。b)Malawer Ⅱ型(见图1)切除法[3]：包括骨肉瘤6 例、恶性淋巴瘤1 例、尤文肉瘤2 例、恶性纤维组织细胞瘤2 例。距离肿瘤边缘以远3 cm切除腓骨近端以及外侧肌间隔、腓总神经、胫前动静脉，关节外切除上胫腓关节，同时行外侧腓肠肌肌瓣转移修复肿瘤切除后缺损。

图1 腓骨近端切除的Malawer分型

1.2.2 重建方法 a)试验组：腓骨近端切除后，将外侧副韧带、股二头肌腱用锚钉重建于胫骨近端外侧。钻头于胫骨近端外侧制备骨隧道(于腓骨头平面高度，一处Gerdy结节，一处上胫腓关节胫骨侧)，埋入锚钉后，周围骨皮质制造粗糙面，用不吸收缝线Bunnell法编织缝合外侧副韧带和股二头肌腱，拉紧打结固定于皮质粗糙面。外侧副韧带固定于上胫腓关节胫骨侧皮质，股二头肌腱固定于Gerdy结节。打结时保持膝关节伸直、内外翻中立位，避免过紧影响关节屈伸及旋转。b)对照组：腓骨近端切除后，不行外侧副韧带、股二头肌腱止点重建。

1.3 术后处理 采用MalawerⅠ型切除者于术后3周开始膝关节主动屈伸功能锻炼；MalawerⅡ型切除者于术后4～6周开始功能锻炼；腓总神经切除后造成的足下垂，于术后6周佩戴支具行走锻炼。

1.4 疗效评价 术后每3个月随访一次。随访时行膝关节外侧应力试验，屈膝30°内翻应力下拍摄X线片，测量外侧关节间隙，与健侧比较外侧关节间隙增大程度并分级[4]，A级：0～2 mm；B级：3～5 mm；C级：6～10 mm；D级：大于10 mm。参照美国骨与软组织肿瘤协会功能评分标准[5]对关节功能进行评分。

2 结 果

试验组Malawer Ⅰ型切除者腓骨切除长度为(8.0±1.1) cm，对照组Malawer Ⅰ型切除者腓骨切除长度为(8.0±0.6) cm，两组比较差异无统计学意义(t=2.03，P=0.1)。试验组Malawer Ⅱ型切除者腓骨切除长度为(10.0±1.2) cm，对照组Malawer Ⅱ型切除者腓骨切除长度为(10.0±0.8) cm，两组比较差异无统计学意义(t=2.05，P=0.10)。

患者术后均获得随访，随访时间20～52个月，平均35个月。试验组：1 例骨肉瘤患者术后10个月局部复发，12个月后死于肺部及全身转移，但膝关节稳定性良好；1 例恶性纤维组织细胞瘤术后14个月局部复发，行大腿截肢，但在发现复发前随访中膝关节稳定性良好。对照组1 例骨肉瘤术后8个月复发，行大腿截肢，在发现复发前随访中膝关节内翻应力试验均阳性。其他患者末次随访时，试验组膝关节内翻应力试验均为阴性，关节间隙增大分级为A级；对照组膝关节内翻应力试验均为阳性，关节间隙增大分级为C～D级。试验组MSTS评分为(97.5±3.2)分，对照组为(86.5±3.5)分，两组比较差异有统计学意义(t=2.82，P=0.01)。

典型病例为一44 岁男性患者，因左膝外侧疼痛3个月、发现局部肿块1个月就诊。查体：右侧腓骨近端处扪及肿块，约3 cm×5 cm×2 cm大小，表面无红肿，皮温不高，无浅表静脉怒张，肿块质地硬，边界清楚，压痛，右膝关节活动无明显受限。X线片和CT、MRI提示腓骨近端肿瘤，溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄伴破坏，形成软组织肿块。穿刺活检提示为侵袭性骨巨细胞瘤，予Malawer Ⅱ型切除，行外侧副韧带和股二头肌腱止点重建，腓肠肌外侧头转移覆盖外侧骨与软组织缺损处。术后佩戴支具行走。患者随访24个月，肿瘤无复发，膝关节稳定。末次随访时膝关节内翻应力试验阴性，关节间隙增大分级为A级，美国骨与软组织肿瘤协会功能评分为97分。见图2～4。

图2 术前X线片示腓骨近端肿瘤，溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，伴骨皮质破坏

图3 术后X线片示腓骨近端切除后锚钉重建外侧副韧带和股二头肌腱

图4 术后24个月X线片见锚钉，外侧关节间隙无明显增大

对照病例为腓骨近端骨肉瘤，行Malawer Ⅱ型切除，未行外侧副韧带和股二头肌腱止点重建。患者随访28个月，肿瘤无复发，膝关节稳定。末次随访时膝关节内翻应力试验阳性，关节间隙增大分级为C级，美国骨与软组织肿瘤协会功能评分为88分(见图5～6)。

图5 腓骨近端骨肉瘤，见骨皮质破坏，瘤骨形成及骨膜反应

图6 术后28个月X线片示膝关节外侧间隙增宽6 mm，为C级

3 讨 论

腓骨近端骨皮质较薄，涉及小腿外侧间室、后侧间室、前外侧间室，这种解剖特征使发生于腓骨的肿瘤有更高的概率侵犯周围多个间室，因此位于腓骨近端的肿瘤通常需要行广泛切除。Malawer最早将腓骨近端切除方式分成Ⅰ型和Ⅱ型[3]。Erler等[6]根据肿瘤容量和MRI上胫腓关节是否受累对腓骨近端肿瘤切除方式修改了分型：Ⅰ型和Ⅱ型同Malawer；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除+切除腓深神经、保留腓浅神经，对良性肿瘤、容积大于250 mL则行Ⅲ型切除；Ⅳ型切除：切除腓骨近端肿瘤(距肿瘤边界2～3 cm)及周围薄层肌袖，保留腓总神经及其运动神经分支，保留上胫腓关节和腓骨头2～3 cm。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型切除适用于良性肿瘤、侵袭性肿瘤，而Ⅱ型切除适用于恶性肿瘤。

膝关节外侧稳定结构包括外侧副韧带、股二头肌腱、上胫腓关节、髂胫束。如果切除腓骨近端，应重建外侧副韧带和股二头肌腱止点[7]。但Eionder等[8]报道术中未进行任何膝关节外侧稳定结构的重建，术后平均随访33个月，虽然其中3 例有膝关节外侧不稳定的临床证据，但无功能障碍，可恢复到疾病诊断前的活动水平。Abdel等[9]回顾调查了120 例腓骨近端侵袭性肿瘤患者的临床资料，平均7.4年随访发现未行韧带骨性重建的患者发生了膝关节不稳定，表明韧带重建对术后膝关节功能恢复有重要意义。Takahashi等[10]报道分别使用锚钉、U形钉将外侧副韧带和股二头肌腱固定于胫骨近端或用不可吸收缝线直接缝合于周围软组织，均获得良好的外侧稳定性和功能。他们认为获得良好的膝关节外侧稳定性和术后功能并不需要对外侧副韧带和股二头肌腱进行严格的重建。Bickels[11]在膝关节屈曲20°，用U形钉将外侧副韧带和股二头肌腱固定于胫骨近端外侧，并用不可吸收性缝合线加强于表面的髂胫束和深筋膜。他们认为，在腓骨近端切除后用U形钉将外侧副韧带和股二头肌腱固定于胫骨近端外侧是一项安全可靠的重建膝关节外侧稳定性的技术，可带来稳定的膝关节和良好的术后功能，操作简单且并发症少。

在本组病例中，试验组和对照组均包括Ⅰ型和Ⅱ型切除。外侧副韧带和股二头肌腱重建方法与交叉韧带重建方法相似，采用带线锚钉和钻头在胫骨近端外侧钻孔，将外侧副韧带和股二头肌腱由缝线缝合固定于骨隧道深面，与粗糙骨面紧密结合，以利于骨与肌腱的长入和愈合[12，13]。末次随访时，试验组膝关节内翻应力试验均为阴性，关节间隙增大分级为A级；对照组膝关节内翻应力试验均为阳性，关节间隙增大分级为D级。试验组MSTS评分为(97.5±3.2)分，对照组为(86.5±3.5)分，两组比较差异有统计学意义。与以上报道结果相似。

综上所述，切除腓骨近端，不管是作为供体或是因为原发肿瘤重建外侧副韧带和股二头肌腱止点，可以重建膝关节外侧稳定性，最大程度恢复膝关节功能，术中操作简单且术后并发症较少。而采用锚钉骨隧道重建骨性止点较单纯软组织重建更为可靠。对于Malawer Ⅱ型切除的患者，在重建韧带和肌腱止点的同时，最好行腓肠肌外侧头转移修复软组织缺损，加强膝关节稳定性，但其远期效果仍有待大量长期随访和多中心合作研究结果来证实。

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ReconstructionoftheKneeStabilityafterResectionofProximalFibula

ZHANG Zhi-chang，ZHAO Shi-chang，ZHANG Chun-lin

(Department of Orthopedics，the 4th People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China)

ObjectiveTo investigate the method and the clinical outcomes of reconstruction of lateral stability of the knee after resection of the proximal fibula.MethodsFrom January 2008 to December 2011，there were 36 patients who underwent resection of proximal fibula.These patients were divided into two groups：the experimental group，which including 28 patients who underwent reconstruction of the lateral collateral ligament and the tendon of the biceps with anchors；the control group，which including 8 patients without reconstruction.There was no significant difference in gender，ages，type of tumors between 2 groups(P>0.05).Varus stress test was performed after operation；X-ray films were taken to measure the lateral space of the knee.Musculoskeletal Tumor Society(MSTS) functional score system was used to evaluate the knee joint function.ResultsAll patients were followed up for 20 to 50 months，with an average of 35 months.At last follow-up，the results of varus stress test of the knee were negative in the experimental group and positive in the control group；the lateral space of the joint increased and was classified as grade A in the experimental group and grade D in the control group.The MSTS score was 97.5±3.2 in the experimental group and 86.5±3.5 in the control group，showing significant difference(t=2.82，P=0.01).ConclusionThe reconstruction of the lateral collateral ligament and the tendon of the biceps femoris with anchors after resection of the proximal fibula is a simple technique to reconstruct lateral stability and promote function of the knee.

resection of the proximal fibula；knee stability；reconstruction of ligament attachment

1008-5572(2014)11-0991-04

R683.42

：B

*本文通讯作者：董扬

2013-11-11

张智长(1978- )，男，主治医师，上海交通大学附属第六人民医院骨科，200233。