股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折适应证探讨

任继鑫，张建政，刘智，何红英，郭永明，韩力，孙天胜

(北京军区总医院骨科，北京 100700)

股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折适应证探讨

任继鑫，张建政，刘智，何红英，郭永明，韩力，孙天胜*

(北京军区总医院骨科，北京 100700)

目的探讨股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折的手术适应证。方法根据入选标准和排除标准，回顾2001年1月至2011年1月收治的股骨干合并同侧髋部骨折病例15 例，其中男14 例，女1 例；年龄21～64 岁，平均35.5 岁。通过比较术前、术后即刻、术后1、3、6和12个月的临床和影像学随访结果，评估骨折愈合情况和并发症，分析股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折的最佳适应证。结果全部病例获得随访，随访时间14～48个月，平均27.8个月。13 例股骨干骨折一期获得骨性愈合，愈合时间(6.2±4.1)个月，14 例股骨颈骨折一期获得骨性愈合，愈合时间(5.4±2.9)个月。合并症：1 例股骨远端骨折由于狭部限制，重建钉过细，局部旋转不稳定，并发肥大性骨不连；1 例股骨中段骨折延迟愈合；2 例股骨干旋转畸形愈合；1 例股骨颈头下型骨折不愈合。末次随访时进行Friedman-Wyman评定，优12 例，良2 例，差1 例，优良率93.3%。结论股骨重建钉适用于绝大部分股骨干骨折合并髋部骨折，尤其是股骨颈基底部骨折合并股骨干近端或狭部骨折。但对于股骨颈头下型、难复位的股骨颈骨折合并股骨干远端骨折，股骨重建钉并非最佳的治疗方案。

股骨干骨折；股骨颈骨折；骨折固定术；内

1.2 患者选择标准 入选标准：a)年龄18～65 岁；b)股骨干合并同侧髋部骨折；c)采用股骨重建钉固定者；d)资料完整，随访时间1年以上者。

排除标准：a)原始骨折为病理性骨折；b)原始骨折为Gustilo-Anderson ⅢB、ⅢC型骨折；c)并发局部软组织感染或全身炎症反应综合征者；d)骨缺损超过2 cm、面积大于50%、需开放植骨者；e)孕妇；f)有严重的心脑血管、泌尿系统等全身性疾病者；g)近期使用皮质类激素及免疫抑制剂者。

1.3 骨折治疗 仰卧于骨科牵引床上，双下肢同时牵引，健侧肢体外展外旋，患肢内收内旋位牵引。2 例股骨颈骨折术前骨折无移位，术中牵引、旋转患肢，透视发现股骨颈骨折分离移位，更换重建髓内钉固定。6 例闭合复位股骨干、股骨颈骨折，9 例股骨干骨折处小切口辅助复位，持骨器临时固定后，调整牵引复位股骨颈骨折。1 例头下型股骨颈骨折牵引后旋转、成角移位，克氏针撬拨复位，调整牵引后克氏针临时固定。两处骨折均复位后，转子顶点上3 cm切口，透视定位开髓，扩髓后插入尽量长的重建钉。扩髓和插入髓内钉时，股骨颈骨折端仍有分离移位，但放松后仍可复位。维持两骨折端复位，锁定近端，放松牵引、回提股骨干骨折端，缩小骨折间隙，透视下静力锁定骨折远端。1.4 术后处理 患者术后预防性使用抗生素，术后2 d拔除引流管，开始股四头肌和小腿肌群等长收缩，CPM活动髋、膝关节。根据骨痂生长情况，保护性负重，逐渐恢复至伤前活动水平。术后1、3、6、12个月及以后每年1次影像学和临床功能随访，观察骨痂生长情况、并发症和患肢髋、膝关节活动度。

1.4.1 观察指标与标准 观察手术时间、术中失血量、术后引流血量、住院时间、骨折愈合时间和骨折延迟愈合、不愈合、股骨头坏死等并发症发生情况。骨折愈合标准：完全负重后局部无痛，骨折间隙无压痛。影像学愈合标准：股骨、髋关节正侧位X线片示骨折间隙至少有3侧皮质有连续性骨痂，无内固定松动断裂等。延迟愈合：骨折术后6个月临床和影像学未达到骨性愈合标准，但无内固定失效。骨不连：髓内钉固定术后9个月以上，骨折部位仍有隐痛，活动或负重后局部疼痛加重，临床查体骨折部位压痛，无明显的轴向异常活动，且近3个月无任何骨痂增加迹象。股骨干骨折畸形愈合标准：X线片证实成角大于5°、旋转小于15°或短缩大于2 cm。

1.4.2 日常生活活动评级 根据Friedman-Wyman评价标准[4]，优：日常生活不受限，无疼痛，髋、膝关节的活动范围减少小于20%；可：日常生活轻度受限，轻至中度疼痛，髋、膝关节活动范围减少20%～50%；差：日常生活一般受限，重度疼痛，髋、膝关节活动范围减少大于50%。

2 结 果

15 例患者获得随访，随访时间14～48个月，平均27.8个月，手术时间(271.6±44.2) min，术中出血量(496±244.2) mL，术后引流血量(290.8±145) mL，住院时间(19.3±9.70) d。13 例股骨干骨折一期获得骨性愈合，愈合时间(6.2±4.1)个月。14 例股骨颈骨折一期获得骨性愈合，愈合时间(5.4±2.9)个月。并发症：1 例股骨远端骨折术后9个月并发肥大型骨不连，扩髓更换髓内钉自体髂骨植骨后7个月获骨性愈合；1 例延迟愈合，保护性负重后9个月骨性愈合；1 例外旋20°畸形愈合；1 例内旋5°畸形愈合；1 例股骨颈头下型骨折不愈合，内固定失效，轻微行走痛，跛行，肢体短缩2 cm，患髋关节活动度伸屈：0°-0°-90°，内收外展：15°-0°-5°，内外旋：0°-0°-30°，术后15个月行全髋关节置换术。末次随访时进行Friedman-Wyman评定，优12 例，良2 例，差1 例，优良率93.3%。典型病例影像学资料见图1～7。

图1 术前正侧位X线片示右股骨干合并髋部骨折

图2 重建钉内固定术后正侧位X线片

图3 术后18个月X线片示股骨干 和股骨颈骨折骨性愈合

3 讨 论

我科10年间共收治股骨干骨折共313 例，合并同侧髋部骨折26 例，发生率为8.3%，男性占93.3%，多为高能量损伤，交通伤占60%，合并伤发生率66.7%，与文献报道相似[1]。股骨干合并同侧髋部骨折损伤机制多为患者屈曲的膝关节受到撞击，暴力沿膝关节向股骨纵向传导，高能量暴力首先造成股骨干骨折，髋部骨折多为股骨干骨折后剩余能量的释放。因此该类骨折可合并同侧膝部损伤，尤其髌骨骨折，本组病例2 例合并同侧髌骨骨折，2 例合并同侧胫骨近端骨折，发生率为26.6%。股骨干多为高能量损伤，骨折粉碎、移位，本组资料显示，53.3%的股骨骨折发生于股骨干中段，其中股骨干骨折Winquist Ⅲ型以上8 例，占53.3%。但不同于单纯的骨质疏松性髋部骨折，髋部骨折多为剩余能量的释放，骨折线多位于股骨颈基底和粗隆，骨折移位不明显。本组股骨颈基底和粗隆间骨折12 例，其中B2.1型7 例。1 例B2.1型和1 例B1.1型为隐匿性骨折，术前漏诊，术中牵引骨折分离移位，透视明确诊断。文献报道该类联合骨折股骨颈首次漏诊率在6%～39%之间。

图4 术前正位X线片示左股骨干合并髋部骨折 图5 重建钉内固定术后正位X线片 图6 术后6个月X线片示股骨干和粗隆下骨折骨性愈合 图7 术后20个月取出内固定后正位X线片

股骨干合并同侧髋部骨折常用的治疗方法包括股骨重建钉、逆行髓内钉或钢板加空心钉或DHS固定。术者对于该联合骨折的关注重点不同导致固定方式选择的不同[5]。Tsai等[6]报告32 例股骨干合并同侧髋部骨折，股骨颈骨折愈合率为90.6%，股骨干骨折愈合率仅为78.1%，而且愈合时间随损伤能量的增加而延迟，WinquistⅢ、Ⅳ型损伤的愈合时间明显长于Ⅰ、Ⅱ型骨折(P=0.024)，认为微创复位固定股骨干骨折，术后保护性负重是减少并发症的关键因素。Bhandari[7]荟萃分析股骨干骨折合并同侧髋部骨折文献，认为股骨颈骨折复位不良，固定不稳导致骨折不愈合、股骨头坏死和畸形愈合等常见的并发症，因此解剖复位固定股骨颈骨折是治疗的重点，建议对于股骨颈头下型骨折和骨质疏松性骨折，解剖复位股骨颈骨折，空心钉“品”字型固定于软骨下皮质，把持力优于重建钉近端锁钉的单平面固定。

股骨重建钉独特的设计使一个切口同时固定两处骨折，具有手术时间短、骨折愈合率高及并发症低等优点，因而被认为是一种理想的内固定物而广泛使用。Wu等[8]通过力学试验证实：重建钉固定基底型或经颈型股骨颈骨折合并股骨干骨折，能够有效维持前倾角、颈干角和肢体力线、肢体长度等。Singh等[9]采用股骨重建钉治疗股骨干合并股骨颈骨折，认为股骨干部位损伤能量高，软组织损伤严重，是常见并发症发生部位，而股骨颈部位损伤能量小，多为基底、Garden Ⅱ型骨折，闭合复位简单，因此股骨重建钉具有闭合复位、微创、髓内固定等优点，是该类骨折首选的内固定方式。本研究15 例患者中，7 例为B2.1型，2 例为A1.1型，1 例为A1.2型，2 例为A3.2型骨折，术中牵引后髋部骨折解剖复位，扩髓或插入髓内钉时骨折端分离移位，但放松后仍可复位。

文献报道[10]股骨重建钉治疗股骨干合并同侧髋部骨折手术操作复杂，需要一定的经验和技巧，对于初学者需同时兼顾复位与固定，常常顾此失彼。Bedi等[11]认为股骨干合并股骨颈骨折多发生于青壮年，一旦股骨头坏死或股骨颈骨不连将是灾难性的后果，解剖复位股骨颈骨折是预防股骨头坏死与股骨颈骨不连的关键因素，建议内固定选择应基于股骨颈骨折的移位程度，对于无移位的股骨颈骨折，可以考虑使用股骨重建钉，对于移位的股骨颈骨折，建议采用逆行髓内钉加空心钉或DHS固定。本组中1 例股骨干远端骨折，术中为避免插入主钉时股骨颈骨折再移位，选择较细的髓内钉，由于股骨狭部限制，骨折不稳定及钛质髓内钉弹性模量小、力臂长等原因[12]，术后9个月并发肥大型骨不连，扩髓更换髓内钉术中发现股骨干骨折局部仍有旋转不稳定，术后7个月获骨性愈合。1 例Winquist Ⅳ型骨折延迟至术后9个月骨性愈合。本组15 例患者中，9 例小切口辅助复位固定股骨干，术后2 例并发股骨干旋转畸形愈合，1 例头下型股骨颈骨折复位差，骨折不愈合，内固定失效。

总之，股骨重建钉适用于绝大部分股骨干合并髋部骨折，尤其是股骨颈基底部合并股骨干近端或狭部骨折。但对于头下型、难复位的股骨颈骨折合并股骨干远端骨折，股骨重建钉并非最佳的治疗方案。

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ReconstructionIntramedullaryNailforIpsilateralFemoralShaftandHipFractures

REN Ji-xin，ZHANG Jian-zheng，LlU Zhi，etal

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Beijing Military District，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo review our experience with reconstruction intramedullary nailing in the treatment of ipsilateral hip and femoral shaft fractures.MethodsFrom Jan 2001 to Jan 2011，fifteen patients with ipsilateral hip and femoral shaft fractures were treated with reconstruction intramedullary nails and followed-up in our division.Patients were evaluated at 1，3，6，12 months after surgery，and then every year postoperatively.ResultsAll patients were followed-up for an average of 27.8 months(range，14～48 months).Neck fractures healed in 14 patients，and shaft fractures healed in 13 patients.The average union time was 5.4 months for the hip fractures and 6.2 months for the shaft fractures.There was one case of non-union of the femoral neck fracture and one case of nonunion and one case of delayed union and two cases of malunion of femoral shaft fractures.ConclusionReconstruction intramedullary nail has been an excellent choice for most cases of ipsilateral hip and femoral shaft fractures，but should not be preferred in subcapital fractures or irreducible femoral neck fractures and distal femoral shaft fractures.

femoral shaft fracture；femoral neck fracture；fracture fixation；internal

1008-5572(2014)11-0982-04

R683.42

：B

1资料与方法

全军临床高新技术资助项目(2010JXJS007)；*本文通讯作者：孙天胜

2014-03-10

任继鑫(1969- )，男，副主任医师，北京军区总医院骨科，100700。

随着我国交通运输与建筑业的高速发展，高能量损伤也越来越多。股骨干骨折合并同侧髋部骨折是一种较为少见的高能量损伤，据报道股骨干合并同侧髋部骨折的发生率占股骨干骨折的1%～9%[1]。近年来，随着对该类联合骨折认识的提高，如何避免股骨颈骨折漏诊和界定手术时间等渐有共识，但内固定选择依据仍然没有一个统一的标准[2]。股骨重建钉是一种理想的内固定，闭合复位，有效减少出血和伤口并发症，操作熟练后可以明显缩短手术时间，减少手术并发症。但文献报道临床有效率为69%～100%[3-5]，差异之大因发病率低，样本量少，股骨干骨折和髋部骨折的部位、分型不同，不可避免地存在患者选择均衡性的偏差。本文通过回顾本院股骨重建钉治疗股骨干骨折合并同侧髋部骨折的临床资料，探讨股骨重建钉的最佳手术适应证。

1.1 一般资料 2001年1月至2011年1月，本院收治股骨干骨折共313例，股骨干合并髋部骨折26例，发生率为8.3%。其中采用股骨重建钉治疗15 例，男14 例，女1 例；年龄21～64 岁，平均35.5 岁。致伤原因：交通伤9 例，高处坠落伤5例，骑自行车摔伤1例。股骨干骨折部位：近段3 例，中段8 例，远段4 例。Winquist-Hansen分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；闭合骨折14例，开放骨折1 例(Gustilo-Anderson Ⅰ型)。髋部骨折部位：股骨颈头下型1 例，经颈型2 例，基底型7 例，粗隆间3 例，粗隆下2 例。AO/OTA分型：B2.1型7例，B2.3型2例，B1.1型1例，A1.1型2 例，A1.2型1 例，A3.2型2 例。合并伤10 例：闭合性颅脑损伤1 例，肋骨骨折2 例，同侧桡骨远端骨折1 例，同侧髌骨骨折2 例，同侧胫骨近端骨折2 例，同侧胫骨干骨折1 例，骨盆骨折1 例。