关节镜治疗青少年胫骨髁间隆突撕脱骨折

赵洪波，周宏艳，陈德生，张庆恩，郭岩

(河北省唐山市第二医院骨科，河北 唐山 063000)

关节镜治疗青少年胫骨髁间隆突撕脱骨折

赵洪波，周宏艳，陈德生，张庆恩，郭岩

(河北省唐山市第二医院骨科，河北 唐山 063000)

目的探讨关节镜监视下复位内固定治疗青少年胫骨髁间隆突撕脱骨折的方法与疗效。方法2008年1月至2012年6月，本科收治青少年胫骨髁间隆突撕脱骨折31 例，男19 例，女12 例；年龄7～16 岁，平均13.1 岁。根据Meyers-Mckeever-Zaricnyi分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，采用关节镜监视下骨折复位，薇乔可吸收线固定14 例，钢丝固定17 例。结果术后随访26 例，随访时间12～36个月，平均25.7个月。术后膝关节Lyscholm评分，薇乔线组(90.4±3.6)分，钢丝组(90.7±2.9)分。薇乔线组与钢丝组术后功能差异无统计学意义。X线片显示骨折块复位好，骨性愈合，膝关节功能恢复好。结论关节镜监视下复位内固定治疗青少年胫骨髁间隆突骨折，创伤小，内固定可靠，并发症少，关节功能恢复快。

青少年；胫骨髁间隆突撕脱骨折；前交叉韧带；关节镜；内固定

胫骨髁间隆突骨折是一种常见的关节内骨折。近年来随着运动伤、交通伤的不断增多，青少年胫骨髁间隆突骨折发生率明显增高。以往采用的关节切开复位内固定，由于切口大，组织剥离广泛，创伤大，对关节干扰大，存在着关节黏连、活动受限、畸形愈合、骨不连等并发症。本科自2008年1月至2012年6月采用关节镜辅助下撬拨复位，薇乔可吸收线或钢丝固定治疗31 例青少年胫骨髁间隆突撕脱骨折患者，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共31 例，其中男19 例，女12 例；年龄7～16 岁，平均13.1 岁；运动伤16 例，交通伤15 例。X线片及MRI证实为胫骨髁间隆突撕脱骨折。参照Meyers-Mckeever-Zaricnyi骨折分型，Ⅱ型13 例，Ⅲ型18 例(ⅢA型11 例，ⅢB型7 例)，均为新鲜骨折。31 例患者均在关节镜下复位，薇乔可吸收线固定14 例，钢丝固定17 例。

1.2 手术方法 手术在腰麻下进行，大腿近端上气囊止血带。通过膝关节前内、前外入路，探查关节腔，彻底清理关节内血凝块，清除滑膜皱襞及部分髌下脂肪垫并处理关节内合并伤，半月板、软骨损伤根据伤情行相应处理。关节腔清理后，清除骨折部骨床的碎骨屑，用探钩或刮匙将骨块连同前交叉韧带拉向骨床进行复位，评估骨折复位及前交叉韧带张力情况。将前交叉韧带重建点对点定位器从前内入路进入关节，在胫骨结节内侧约3 cm处作一长约1 cm纵行切口，关节镜监视下在骨床的后外侧和前内侧边缘分别以1.5 mm克氏针做骨隧道，两隧道胫骨前侧出口均位于胫骨结节前内侧切口内，间距约1 cm，自后外侧隧道拉入薇乔线或钢丝，跨越复位的骨折块后，自前内侧隧道拉出，打结固定。

1.3 术后治疗 术后采用支具固定膝关节于伸直位，早期进行股四头肌等长收缩、髌骨推移训练。术后满3周后开始在支具保护下行膝关节0°～45°关节屈曲训练。术后6周屈曲至90°，并逐步负重。术后8周屈曲至120°。术后8周去除支具。

2 结 果

术后随访26 例，平均随访时间25.7个月(12～36个月)。5 例患者因随其父母迁居外地等原因，未到我院复查而失随访。术后3个月复查膝关节正侧位X线片显示骨折复位及愈合情况良好，膝关节抽屉试验及Lachman试验均阴性，无明显关节屈伸功能障碍。术后6个月膝关节Lyscholm评分：薇乔线组(90.4±3.6)分，钢丝组(90.7±2.9)分，薇乔线组与钢丝组术后功能差异无统计学意义。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前膝关节正侧位X线片示胫骨髁间隆突撕脱Ⅲ型骨折

图2 术前MRI显示骨折移位明显，骨折块为前交叉韧带附着部

图3 术中X线片显示骨折复位

3 讨 论

对于青少年的Ⅱ型胫骨髁间隆突骨折是否行手术治疗，目前仍存在争议。由于保守治疗常引起骨折复位不良、骨折不愈合或畸形愈合、股骨髁间窝撞击、膝关节伸直受限，因此，大多数学者主张此型骨折治疗与Ⅲ型骨折一样需要手术治疗，早期行骨折复位内固定。

与成人不同，青少年撕脱的骨折块骨化尚未完成，其实际体积往往比X线片所显示的要大；青少年膝关节骨骺尚未完全闭合，且其生长潜力约占整个下肢生长潜力的70%。因此，无论选择何种内固定方法，均应最大限度的避免损伤胫骨近端骺板。

传统的手术方法直接暴露膝关节，对合并半月板、软骨损伤的病例处理难度较大，术后关节黏连发生率高，易导致关节僵硬、功能障碍。与切开手术相比，关节镜辅助治疗胫骨髁间隆突骨折具有明显的优点：a)切口小，创伤小，仅仅需要3个长约0.5～1.0 cm左右的小切口，降低了术后感染的风险；b)关节镜下可以彻底处理骨折端软组织嵌入，最大程度降低骨折不愈合的可能性；c)关节内视野清晰、镜下骨折复位准确，内固定确切可靠；d)关节镜可以准确发现并一期处理关节内其他结构的合并伤，如半月板损伤、关节软骨损伤等；e)术后可以早期功能锻炼，对关节功能影响小[1，2]。

对于髁间隆突骨折块较大且完整单一的病例，采用钢丝或薇乔线固定。钢丝强度较大，固定效果确切[3]，但是存在后期取出时对髁间隆突骨质及交叉韧带切割损伤的可能性。对于骨折块较为粉碎的病例，必要时可以采用2～3条薇乔线进行不同角度固定，以尽可能恢复前交叉韧带胫骨止点的骨性结构完整性。但薇乔线在通过骨隧道或打结过程中有出现个别断裂及拉紧程度有限的缺点，对骨折块固定不够坚强，存在膝关节屈伸锻炼时骨块翘起的可能性，从而导致骨折的畸形愈合或不愈合。

由于青少年存在骨骺发育等特殊性，因此手术中要防止损伤骺板引起骨骺早闭，导致骨骼生长阻滞。目前关于骺板钻孔对生长板会产生多大程度的影响尚无明确结论。Utukuri等[4]认为骺板损伤超过骺板横截面积的9%即可引起骨骼生长停滞。因此，为防止胫骨近端骨骺损伤，术中应用前交叉韧带定位器对防止骺板损伤非常重要，建立胫骨隧道时，采用直径1.5 mm克氏针，关节镜监视下一次成功，避免反复穿越骺板，同时应选择较细的钢丝固定骨折块。术后3个月复查X线片，如骨折愈合需抽出内固定钢丝，以防影响骨骺发育[5，6]。

对于陈旧性胫骨髁间隆突骨折，由于青少年存在生长发育的潜力，不能简单行交叉韧带重建处理，可在关节镜下彻底清除撕脱骨块与胫骨间的纤维组织及硬化骨，暴露出骨床松质骨，使骨折端新鲜化以利于愈合。由于陈旧性骨折大多存在前交叉韧带的挛缩，可通过关节镜下松解前交叉韧带周围的黏连，并将胫骨骨床适度加深后移，骨折新鲜化后内固定。尽可能恢复前交叉韧带的张力和功能。

关节镜的使用为青少年胫骨髁间隆突骨折的治疗提供了一种创伤小、复位准确、固定可靠的新方法，有利于关节早期康复锻炼，是治疗青少年胫骨髁间隆突骨折的理想方法，在固定效果上，薇乔线与钢丝差异无统计学意义。 在骨折愈合后二次手术取出内固定物时，薇乔线对交叉韧带造成切割损伤的可能性是否会比钢丝小，需要我们进行较大病例样本的资料统计，这也将是我们下一步研究的重点。

[1]Havlas V，Kautzner J，Trĉ T，etal.Arthroscopic technique using crossed K-wires for avulsion fractures of intercondylar eminence in children[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2011，78(4)：343-347.

[2]Ferruzzi A，Timoncini A，Parma A，etal.Combined arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(Suppl 2)：161-169.

[3]章亚东，侯树勋，张轶超，等.膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折[J].创伤外科杂志，2009，11(2)：116-118.

[4]Utukuri MM，Somayaji HS，Khanduja V，etal.Update on parediatric ACL injuries[J].Knee，2006，13(5)：345-352.

[5]Osti M，Benedetto KP.Results of arthoscopically assisted refixation of fractures of the intercondylar eminence[J].Z Orthop Unfall，2010，148(3)：288-291.

[6]Su WR，Wang PH，Wang HN，etal.A simple，modified arthoscopic suture fixationof avulsion fracture of the tibial intercondylar eminence in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20(1)：17-21.

ArthroscopicFixationofTibialIntercondylarEminenceAvulsionFractureinAdolescent

ZHAO Hong-bo，ZHOU Hong-yan，CHEN De-sheng，etal

(Department of Orthopaedics，No.2 Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthoscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wires and VICRYL Rapide.MethodsFrom January 2005 to June 2012，31 patients(male 19，female 12；type Ⅱ 13 cases，type Ⅲ 18 cases) with an average age of 13.1 years(range 7～16) who suffered displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture underwent surgery treatment，including 14 cases fixed with VICRYL Rapide，17 cases fixed with steel wires.ResultsTwenty-six patients were followed-up(range from 12 to 36 months with an average 25.7 months).Radiological examination showed anatomical reduction in fracure sites at the final of follow-up.The Lysholm scores of VICRYL Rapide group is 90.4±3.6 points，steel wires group is 90.7±2.9 points.There is no statistic difference.ConclusionArthroscopic fixation for displaced tibial intercondylar eminence avulsion fracture with steel wire and VICRYL Rapide can be applied to all types of avulsion fracture，and it has the advantage of simple technique，minimal invasion，stable fixation，fewer complications，earlier rehabilitation of knee joint，and convenience for fixator removal extra-articularlly.

adolescent；tibial intercondylar eminence avulsion fracture；anterior cruciate ligament；arthroscopy；interrnal fixators

1008-5572(2014)11-0989-03

R683.42

：B

河北省2011年医学科学研究重点课题计划(20110624)

2014-01-22

赵洪波(1978- )，男，副主任医师，河北省唐山市第二医院骨科，063000。