分期治疗颈椎黄韧带骨化合并后纵韧带骨化症

冯良恩，周荣平，顾玉荣，陈伟才，殷明，金大地

(1.广西省贺州市人民医院骨科，广西 贺州 542800；2.南昌大学第二附属医院骨一科，江西 南昌 330006；3.南方医科大学第三附属医院骨科中心，广东 广州 510630)

临床论著

分期治疗颈椎黄韧带骨化合并后纵韧带骨化症

冯良恩1，周荣平2，3，顾玉荣2*，陈伟才2，殷明2，金大地3

(1.广西省贺州市人民医院骨科，广西 贺州 542800；2.南昌大学第二附属医院骨一科，江西 南昌 330006；3.南方医科大学第三附属医院骨科中心，广东 广州 510630)

目的回顾性分析分期后前路手术治疗颈椎黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)合并后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)的临床疗效。方法完整随访手术治疗的颈椎OLF合并OPLL患者18 例，一期行后路椎板成形术，术后严密观察6～9个月，一期术后症状改善有限，影像学检查发现前方骨化的韧带压迫脊髓，二期行前路椎体次全切除并切除骨化的韧带+植骨内固定术。术前、一期和二期术后行JOA评分并计算恢复率，测量颈椎前凸值，比较术前、术后颈椎前凸值、JOA评分和恢复率。结果椎板成形术后出现不全瘫痪症状加重者1 例，C5神经根麻痹症状1 例，脑脊液漏3 例；二期前路手术后出现脑脊液漏2 例，神经根麻痹2 例，保守治疗后痊愈。平均随访时间26.3个月，术前JOA评分(7.2±1.3)分，颈椎前凸值(5.7±4.1)°；一期术后JOA评分(12.6±3.8)分，改善率为(51.6±19.3)%，颈椎前凸值(9.3±3.8)°；二期术后JOA评分(14.8±1.6)分，改善率为(72.7±13.4)%，颈椎前凸值(15.5±3.2)°。JOA评分、改善率以及颈椎前凸值在一期、二期术后与术前相比差异均有统计学意义，P<0.05。结论分期后前路手术治疗可明显改善OLF合并OPLL患者术后JOA评分、恢复率和颈椎前凸值，是治疗OLF合并OPLL的一种良好方式。

颈椎黄韧带骨化；后纵韧带骨化；分期手术

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18 例，男12 例，女6 例；年龄39～75 岁，平均55.8 岁。病程2 d～4年，平均19.2个月。有明显外伤史出现四肢不全瘫急诊入院的男性患者2 例，慢性出现上运动神经元损害症状和体征的患者16 例。其中逐渐出现加重的四肢或躯干麻木感7 例，双下肢乏力11 例，颈部、肩部及单侧肢体疼痛1 例，胸腹部束带感或足底踩棉花样感12 例。体检主要体征：18 例患者均有颈部棘突及椎旁压痛，叩击痛较轻，出现单侧或双侧四肢肌力减退15 例，全部患者均有受压颈髓以下平面感觉不同程度减弱或消失，出现上运动神经元损伤体征如四肢生理性反射亢进或病理征阳性等12 例。

1.2 影像学检查 X线片检查可见椎管前后壁处密度增高影，椎体后缘纵行骨赘，部分侧位片显示黄韧带骨化基底位于椎板或关节突的骨化块突向椎管。在X线片上测量手术前、一期和二期手术后颈椎前凸值。CT检查可见后纵韧带和黄韧带骨化突入椎管内，造成相应水平的椎管狭窄。MRI检查，矢状面表现为椎管前后壁连续性、节段性或局灶性结节型病灶突向椎管内；横断面示后纵韧带骨化呈结节型、山丘型或斜坡型，黄韧带骨化呈线条型或V字型，相应节段脊髓受压，甚至可见脊髓内信号改变。

1.3 手术方法 所有患者均在诊断明确后由同一组医生先行后路手术，严密观察6～9个月后，发现症状改善有限，影像学检查发现前路骨化的后纵韧带仍然压迫硬膜囊，选择行前路手术治疗：椎体次全切除、骨化后纵韧带切除、椎间植骨内固定术。

后路手术治疗：本组18 例患者在全麻插管下行颈后路单开门椎管成形术。术中所见：OLF骨化位于椎板间隙水平，局灶线条型者3 例，椎管两侧者15 例；单节段骨化5 例，多节段骨化13 例。其中16 例集中位于C4～5、C5～6、C6～7水平，骨化范围在1～4个节段不等。黄韧带骨化厚达3.5～5.0 mm，质地坚硬，术中小心用磨钻慢慢磨除开门侧椎板、铰链侧单层椎板和骨化的黄韧带，磨除骨化的韧带时要根据CT片检查确定先磨除较薄弱处的骨化灶，如果没有明显薄弱处时可以先磨椎管后外侧靠近关节突侧的骨化灶。磨钻应用时需要用双手把住，防止磨除椎板处骨质有压力，在磨除时注意用生理盐水冲洗，防止局部温度过高造成对神经的损伤。2 例骨化的黄韧带与硬膜形成黏连，术中发生硬脊膜撕裂3 例，应用明胶海绵围堵后喷蛋白凝胶。

前路手术治疗：所有18 例患者在一期后路手术治疗后，严密随访后发现症状均有不同程度的改善，但患者仍然存在不同程度的脊髓压迫症状，选择在一期手术后6～9个月行前路减压手术治疗。二期手术根据后纵韧带骨化压迫位置、严重程度和范围，选择单个椎体次全切除减压6 例，连续两个椎体次全切除7 例，间断两个椎体次全切除5 例。术中发现后纵韧带骨化与硬膜囊黏连2 例，其中1 例撕破硬膜囊出现脑脊液漏，应用明胶海绵围堵后喷蛋白凝胶。

术中在即将打开椎管时常规应用甲基强的松龙0.5 g静脉滴注，术后常规应用地塞米松、甘露醇静脉滴注3～5 d。脑脊液漏患者均在术后常规应用醋氮酰胺，待脑脊液漏较少至每日少于80 mL时拔除引流管。

1.4 统计方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，对所得颈椎前凸值、JOA评分及恢复率数据用单因素方差分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 JOA评分及恢复率 患者术前、一期和二期术后(末次随访)的神经功能评分使用JOA评分标准，术后神经功能的恢复按恢复率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%来评估[3]。在侧位X线片上测量颈椎前凸值(见表1)。术后18 例患者获完整随访14～42个月，平均26.3个月。

表1 手术前、后JOA、恢复率、颈椎前凸值比较

2.2 影像学结果 术后随访未发现开门椎板塌陷、断裂、移位等，未出现内固定物断裂、松动等。第一次颈后路手术后正侧位X线片示颈椎生理曲度与手术前比较有所恢复，CT及MRI示后路减压充分，但前方骨化的后纵韧带对脊髓仍有压迫。第二次前路术后CT、MRI示前路减压彻底，植骨融合良好，正侧位X线片示颈椎生理曲度恢复，内固定位置良好(见图1～3)。

2.3 并发症 手术后出现神经根麻痹2 例，表现为牵扯痛，经营养神经、脱水、激素治疗1周～2个月后症状消失；出现不全瘫痪症状加重者1 例，营养神经等治疗半年后神经功能基本恢复；脑脊液漏3 例，术后适当加压，并辅以抬高头颈部、定期更换敷料、充分引流、口服抑制脑脊液生成药物醋氮酰胺等保守治疗后治愈[4]；术后出现上臂外侧感觉减退、疼痛、肱二头肌和三角肌肌力减弱等C5神经根麻痹症状1 例，口服止痛药、神经营养药物治疗5个月症状消失。无喉返神经损伤、食管和气管瘘、感染、内固定断裂或钛网下沉等并发症发生。

图1 术前CT检查，见黄韧带呈完全骨化，后纵韧带不规则山丘样骨化

图2 一期后路手术后CT、MRI横断面、矢状面平扫，显示后路减压充分，但是前路后纵韧带骨化 仍然压迫硬膜囊，脊髓内高信号改变

图3 二期前路手术后颈椎X线片示颈椎生理曲度恢复,内固定位置良好

3 讨 论

关于OLF以及OPLL的发生机制目前均不甚明确[1，5]。分析本组病例中年龄和职业等分布无特殊规律，无法明确说明OLF合并OPLL的病因。从发生部位分析，主要分布在C4～5、C5～6、C6～7部位，这些节段正好为颈椎屈伸活动大的部位，说明其发生可能与张应力有关系。术中见黄韧带骨化或钙化主要为韧带内的病理改变，而且最严重的上下节段黄韧带也有不同程度肥厚或不同程度的骨化，骨化灶主要分布于椎板间，且最初多形成于韧带与椎板附着处[6]。在本组病例中，大部分黄韧带骨化的节段中，其相应的椎管前方的后纵韧带亦出现骨化，进一步说明颈段OLF合并OPLL与应力变化有关系[7]。至于是先出现OPLL还是OLF，或者两者同时出现，在本组病例的病史中没有发现特殊规律。

3.1 OLF合并OPLL的诊断 单纯的临床症状、体征不能作为决定性诊断[8]，影像学检查仍然是诊断OLF和OPLL最重要的手段。正位X线片中黄韧带骨化阴影常与椎体影像重叠而难以辨别，颈椎侧位显示率较低。CT扫描是诊断黄韧带骨化较为理想的方法[9]，它不但显示其部位、形态、大小、脊髓和神经根的受压情况，而且能对椎板、小关节突、椎弓根进行观察，对手术治疗方案的制定具有指导意义。MRI对于OLF和OPLL有较高诊断价值[10]，能清晰显示脊髓与其受压迫物之间的关系，同时清楚显示脊髓有无信号改变，但特异性分辨率不如CT，故常规给予CT检查有助于诊断[11]。本组中颈椎OLF合并OPLL的同时合并有胸椎OLF者1 例，故应加强对本症的认识，减少误诊误治现象。

3.2 颈椎OLF合并OPLL的手术治疗 OLF是一个连续发展的过程，多发生在颈椎活动度大的节段，如C4～5、C5～6、C6～7部位。OPLL和OLF均是颈椎韧带退化的表现，二者对脊髓的损害为直接压迫所致。因此，导致进展性的慢性脊髓损害，其治疗均以解除压迫为目的。刘永盛等[12]在2000年报道采用后路椎板成形术治疗OLF合并OPLL有效。后路可以直接切除椎管后方致压物，椎板开门或切除后椎管容积得到扩大，在生理曲度恢复的同时，脊髓向后漂移，同时减少了前方骨化物的压迫力量[13，14]。但是有作者对胸椎黄韧带骨化行开门手术治疗认为椎板成形术无法对该区域达到减压[15]。经颈前入路可直接切除骨化的前纵韧带，解除脊髓压迫的效果较好[16]，同时前路手术还有利于颈椎生理曲度的纠正，前路切除骨化后纵韧带后也阻止了骨化进一步发展的可能。对于伴有重度脊髓型颈椎病的患者，应当综合考虑骨化的类型、部位、椎管狭窄率[17]以及术者经验、手术器械设备等因素。本组病例中所有患者均为确诊时就有OLF合并OPLL，而且脊髓损伤的症状明显，所以在做完一期手术后，JOA评分为(12.6±3.8)分，恢复率为(51.6±19.3)%。由于优良率较低，从影像学检查看，大部分患者椎管前方骨化的后纵韧带压迫脊髓，所以选择二期手术，从前路切除骨化的后纵韧带。二期手术后随访观察发现JOA评分为(14.8±1.6)分，恢复率为(72.7±13.4)%，与一期手术后比较差异均有统计学意义，优良率显著提高，说明前路手术后明显改善了患者的症状和体征。所以作者认为对于后路椎板成形术后患者症状改善有限的患者，如果前路仍然有明显压迫者，还是有必要行前路手术减压。

OLF通常从关节囊处开始，逐渐向椎板部分延伸。双侧型OLF继续骨化，在中间形成融合最后加厚形成团块状，这些融合及中央团块型常常与硬膜黏连或一起骨化融合[1，5]。为了提高手术效果，减少手术对脊髓的损伤，在切除黄韧带骨化时多数采用高速磨钻，传统的蚕食法、剥洋葱皮样术式很难避免器械占位和震荡，容易加重脊髓损伤，现基本已经摒弃[1，2，5，15]。陈仲强等[18]用“揭盖式”胸椎管后壁切除，分离椎板及骨化块与硬脊膜囊间的黏连，分节段或整体切除，手术效率高，节省时间，可减少出血，且操作较为安全，不易损伤脊髓。作者认为：a)骨化的韧带在椎管前后挤压硬膜囊，甚至与硬膜黏连，术中极易损伤脊髓，需仔细操作，后路手术中先从椎板开门侧的椎管后外侧壁进人椎管，开门时仔细用神经钩边探边沿椎板下分离。b)二期手术前确定病变节段的具体部位、范围，明确椎管减压的范围，切除骨化的后纵韧带时用神经钩纵行从侧方探入椎管，然后旋转90°探查硬膜囊是否与骨化的韧带有黏连以及黏连的部位和程度，必要时采用骨化灶漂浮法[19]。综合本组病例中的临床疗效，作者认为采用分期后前路联合手术是治疗OLF合并OPLL的一种良好的治疗方法。

[1]Fong SY，Wong HK.Thoracic myelopathy secondary to ligamentum flavum ossification[J].Ann Acad Med Singapore，2004，33(3)：340-346.

[2]Liao CC，Chen TY，Jung SM，etal.Surgical experience with symptomatic thoracic ossification of the ligamentum flavum[J].J Neurosurg Spine，2005，2(1)：34-39.

[3]Kotani Y，Takahata M，Abumi K，etal.Cervical myelopathy resulting from combined ossification of the ligamentum flavum and posterior longitudinal ligament：report of two cases and literature review[J].Spine J，2013，13(1)：1-6.

[4]魏新建，曹志勇，曹飞，等.颈椎前路手术并发脑脊液漏的治疗体会[J].实用骨科杂志，2009，15(6)：435-437.

[5]Jun JK，Kim SM.Association study of fibroblast growth factor 2 and fibroblast growth factor receptors gene polymorphism in korean ossification of the posterior longitudinal ligament patients[J].J Korean Neurosurg Soc，2012，52(1)：7-13.

[6]Mohindra S，Chhabra R，Mukhkrjee KK，etal.Spinal compression due to ossified yellow ligament：a short series of 5 patients and literature review[J].Surg Neurol，2006，65(4)：377-384.

[7]王长峰，贾连顺，魏梅洋.颈椎黄韧带退变和脊髓型颈椎病的相关性研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(8)：486-488.

[8]刘忠军.颈椎黄韧带的骨化与钙化[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(2)：56-57.

[9]Pascali-moussellard H，Cabre P，Smadja D，etal.Symptomatic ossification of the ligamentum flavum：a clinical series from the french[J].Antilles Spine，2005，30(14)：400-405.

[10]Guo JJ，Luk KD，Karppinen J，etal.Prevalence，distribution，and morphology of ossification of the ligamentum flavum：a population study of one thousand seven hundred thirty-six magnetic resonance imaging scans[J].Spine，2010，35(1)：51-56.

[11]Han C，Chae GK，Ho YW，etal.Inter-and Intra-observer variability of a cervical OPLL classification using reconstructed CT images[J].Clinics in Orthopedic Surgery，2010，2(1)：8-12.

[12]刘永盛，樊长安，刘忠军，等.颈椎后纵韧带骨化症合并黄韧带骨化的诊断和治疗[J].骨与关节损伤，2000，15(6)：407-408.

[13]Chen Y，Chen DY，WangXW，etal.Single-stage combined decompression for patients with tandem ossification in the cervical and thoracic spine[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(9)：1219-1226.

[14]Shigeru Hirabayashi，Hironobu Yamada，Takao Motosuneya，etal.Comparison of enlargement of the spinal canal after cervical laminoplasty：open-door type and double-door type[J].Eur Spine J，2010，19(10)：1690-1694.

[15]Li FC，Chen Q，Xu K.Surgical treatment of 40 patients with thoracic ossification of the ligamentum flavum[J].J Neurosurg Spine，2006，4(3)：191-197.

[16]Xu J，Zhang K，Ma X，etal.Systematic review of cohort studies comparing surgical treatment for multilevel ossification of posterior longitudinal ligament：anterior vs posterior approach[J].Orthopedics，2011，34(8)：397-402.

[17]Morio Y，Teshima R，Nagashima H，etal.Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and mri of the spinal cord[J].Spine，2001，26(11)：1238-1245.

[18]陈仲强，孙垂国，党耕町，等.手术治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效及其影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(7)：485-488.

[19]陈海波，郝定均，吴启宁，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2009，17(7)：540-543.

ClinicalEffectofStagedCombinedPosterior-anteriorApproachonSevereOssificationofLigamentumFlavumAccompaniedwithPosteriorLongitudinalLigament

FENG Liang-en1，ZHOU Rong-ping2，3，GU Yu-rong2，etal

(1.Orthopaedic Department，People′s Hospital of Hezhou，Hezhou，542800，China；2.Orthopaedic Department of The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China；3.Orthopaedic Center of the Third Affiliated Hospital of South Medical University，Guangzhou 510630，China)

ObjectiveTo retrospective analyze the clinical outcome of staged combined posterior-anterior approach for ossification of ligamentum flavum(OLF)accompanied with posterior longitudinal ligament(OPLL)complicated with cervical spondylotic myelopathy.Methods18 patients with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy who undernent posterior laminoplasty，anterior decompression，bone graft and internal fixation between June 2009 and June 2011 were reviewed retrospectively.Ventral compression of ossifications still presented on radiograph in 6 to 9 months after surgery in all cases，anterior corpectomy and dissection of OPLL as well as bone graft was then conducted.JOA，RR and cervical lordosis was used to evaluate the pre-and post-operation score and follow-up outcome.Results1 cases presented C5 nerve root paralysis after posterior approach，3 cases were complicated with CSF leakage which resolved by conservative treatment.The mean follow-up time was 26.3 months.The preoperative mean scores of JOA was 7.2±1.3，cervical lordosis was(5.7±4.1)°and JOA was(12.6±3.8)for posterior approach with the mean improvement ratio of(51.6±19.3)%，cervical lordosis was(9.3±3.8)°.The mean JOA scores after anterior decompression was 14.8±1.6 with the mean improvement ratio of(72.7±13.4)% compared with preoperation，cervical lordosis was(15.5±3.2)°.ConclusionPatient with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy undergoing posterior decompression have good clinical outcome after anterior approach operation if still presenting ventral compression.Staged combined posterior-anterior approach is a better method for patient with OLF accompanied with OPLL complicated with cervical spondylotic myelopathy.

ossification of ligamentum flavum；ossification of the posterior longitudinal ligament；staged surgery

1008-5572(2014)11-0961-04

R681.5+5

：B

国家自然科学基金(81160226)；江西省教育厅科技支撑计划基金(GJJ12075)；*本文通讯作者：顾玉荣

2014-05-30

冯良恩(1978- )，男，主治医师，广西省贺州市人民医院骨科，542800。

颈椎黄韧带对脊髓的保护以及颈椎稳定性起着重要的作用。黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)好发于下胸椎[1，2]，颈椎黄韧带骨化较少见。颈椎黄韧带骨化多合并有后纵韧带骨化(ossificationof posteriorlongitudinalligamentum，OPLL)和/或发育性颈椎椎管狭窄等，最终导致颈椎管狭窄、脊髓压迫等严重后果，对个人生活质量及家庭的经济负担造成极大影响[3]。本研究对2009年6月至2011年6月手术治疗并获得随访的18 例颈椎OLF合并OPLL患者进行回顾性分析，评估手术疗效，探讨颈椎OLF合并OPLL手术治疗方法，为临床选择手术治疗颈椎OLF合并OPLL提供参考。