前降支心肌桥与桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的相关性

田树平，李春平，宋 翔，甘 露，吴 芳，陈 敏，肖华锋，杨 立

1中国人民解放军总医院放射科，北京 100853 海军总医院

2放射科 3内分泌科，北京 100048

前降支心肌桥与桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的相关性

田树平1，2，李春平3，宋 翔1，甘 露1，吴 芳1，陈 敏1，肖华锋1，杨 立1

1中国人民解放军总医院放射科，北京 100853 海军总医院

2放射科3内分泌科，北京 100048

目的探讨前降支心肌桥与心肌桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的相关性，以确定前降支心肌桥是否与心肌桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的发生存在独立的关联。方法回顾性分析2011年3月至2012年12月9 862例拟诊为冠心病患者的CT冠状动脉血管成像资料 (只记录并分别按照前降支有无冠脉粥样硬化及有无心肌桥进行分组)及临床资料 (包括年龄、性别、吸烟情况、有无家族心脏病史、糖尿病、高血压、高脂血症、体重指数、静息心率)，应用Logistic回归模型分析发生于前降支心肌桥与桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的关系。结果9 862例患者中3 359例患者前降支存在50%以上狭窄，前降支心肌桥为3 182(32．3%)例，心肌桥平均长度为 (17．3±5．2)mm，覆盖的心肌平均厚度为 (1．2±0．9)mm。前降支动脉硬化狭窄组含有心肌桥1 658例，前降支无动脉硬化狭窄组含有心肌桥1 524例，两组比较差异具有统计学意义 (χ2=681．12，P＜0．05)，Logistic回归表明心肌桥的 OR 值为 3．07，95% 置信区间 2．81～3．37(P＜0．001)，最终经过年龄、性别、吸烟情况、家族心脏病史、高血压、高脂血症、体重指数、糖尿病、静息心率等因素校正后，OR值为2．86，95%置信区间2．60～3．16(P＜0．001)。结论前降支心肌桥与心肌桥前段冠状动脉粥样硬化狭窄的发生存在独立的相关性。

心肌桥;壁冠状动脉;冠状动脉粥样硬化病变

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：153-157

心肌桥是比较常见的冠状动脉先天性畸形，前降支中段是其最好发部位［1-6］。尽管病理研究表明心肌桥近端粥样硬化的发展与心肌桥-壁冠脉存在着相关性［7-9］，但由于心血管造影对心肌桥的检出率较低［6］，致使在活体水平对心肌桥近端粥样硬化与心肌桥-壁冠脉的关系研究受到限制。随着多排螺旋CT技术的迅猛发展［9-10］，应用冠脉CT血管造影已经能够准确地检出心肌桥-壁冠脉及冠状动脉硬化的情况［11-12］。虽然这些关于冠状动脉CT的研究表明，心肌桥近端粥样硬化的发展与心肌桥-壁冠脉存在着相关性［6，11-12］，但这些研究并未把心肌桥做为冠状动脉硬化的一个独立的相关因素来研究［13-14］。本研究主要探讨前降支心肌桥与心肌桥前段冠状动脉粥样硬化的相关性，以确定前降支心肌桥是否与心肌桥前段冠状动脉粥样硬化的发生存在独立的关联性。

资料和方法

资料回顾性分析2011年3月至2012年12月9 862例拟诊为冠心病的患者的CT冠状动脉血管成像资料 (只记录并分别按照前降支有无冠脉粥样硬化及有无心肌桥进行分组)及临床资料 (包括年龄、性别、吸烟情况、有无家族心脏病史、糖尿病、高血压、高脂血症、体重指数、静息心率)。CT检查方法：采用双源CT扫描机 (Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Forchheim，Germany)。患者在行 CT检查前至少4 h禁食，检查前3 min患者常规含服硝酸甘油1片，以获得最理想的图像。心率大于65次/min的患者在检查前1 h口服美托洛尔。先做胸部屏气正侧位定位像，然后行冠脉强化扫描，回顾性心电门控屏气技术扫描。扫描范围为支气管分叉至心脏膈面。CT机架旋转时间0．33 s，扫描参数为120 KV，最大管电流为350 mAs，视野250 mm，重建函数，软组织卷积函数 B26f，矩阵 512，扫描层厚 0．75 mm，间距 0．5 mm，准直2 × 32 ×0．6 mm，螺距0．2～0．3。采用心电门控放射剂量调节技术降低放射剂量 (本研究患者所受的有效放射剂量为6．2～14．1 mSv)，应用Medrad Envision CT双筒高压注射器注射。经肘前臂静脉注射对比剂 (碘比乐370，370 mgI/ml)75～100 ml，速率5．0 ml/s，以5．0 ml/s注入生理盐水30 ml。选取主动脉根部层面感兴趣平面测定循环时间，间隔1 s扫描1次，当感兴趣区内CT值超过120 HU时，延迟5 s自动触发扫描。舒张中期 (75%R-R间期时相)的图像用于观察，如果该时相图像质量不能满足诊断需要，按照10%的间隔重建，选择能满足诊断要求的最佳时相的图像用于观察。

图像后处理在Siemens Syngo MultiModality Workplace或者Philips EBW4．0工作站进行重建，包括多平面重组、曲面重组、最大密度投影容积重组。对每个病例的每个重建时相分别进行冠脉及其分支图像后处理，以显示冠脉及其分支，采用美国心脏协会冠状动脉改良分段方法，对冠状动脉树的15个主要节段进行评价。所有图像均由2名有经验的放射科医师共同阅片并做出诊断。记录并分析前降支有无心肌桥以及桥前血管有无粥样硬化狭窄存在。根据文献 ［1-7］，心肌桥表现为冠状动脉节段性走行于心肌纤维下，此冠状动脉称为壁冠状动脉，冠状动脉血管表面覆盖的心肌称为心肌桥，本研究心肌环绕壁冠状动脉的周长比例大于1/2时，才被诊断为心肌桥。本研究桥前血管定义为：心肌桥若发生在前降支近段者，心肌桥前方未有心肌桥表现的前降支近段血管及左冠脉主干为桥前血管;心肌桥若发生在前降支中段者，心肌桥前方未有心肌桥表现的前降支中段血管及前降支近段为桥前血管;心肌桥若发生在前降支远段者，心肌桥前方未有心肌桥表现的前降支远段血管及前降支中段为桥前血管;如果为前降支中、远段同时发生的心肌桥，中、远段心肌桥间未有心肌桥表现的血管以及前降支中段心肌桥前方未有心肌桥表现的前降支中段血管及前降支近段分别为桥前血管。冠脉狭窄＞50%的病变定义为有粥样硬化存在，狭窄率=1-狭窄段最小直径/狭窄段邻近的近、远段正常血管直径之和的平均值。

统计学处理根据前降支有无冠状动脉粥样硬化狭窄分为两组，应用卡方检验比较两组内心肌桥数量的差异有无统计学意义。应用多元Logistic回归模型计算有心肌桥组的优势比 (odds ratio，OR)值及95%置信区间。应用SPSS 20统计软件，P＜0．05为差异具有统计学意义。

结 果

一般情况共9 862例患者，其中男性4 618(46．8%) 例，年龄 35～87 岁，平均 (64．9±5．3)岁。前降支心肌桥为3 182(32．3%)例，其中前降支中段单发心肌桥2 832(89%)例，前降支远段单发心肌桥255(8%)，前降支中、远段同时发生的心肌桥95(3%)例，前降支近段未见有心肌桥发生。心肌桥平均长度为 (17．3±5．2)mm，覆盖的心肌平均厚度为 (1．2±0．9)mm，前降支粥样硬化狭窄组中心肌桥前血管粥样硬化 (图1)者1 658(49．3%)例，前降支无粥样硬化狭窄组心肌桥 (图2)有1 524(23．4%)例，两组比较差异具有统计学意义 (χ2=681．12，P ＜0．05)(表1)。

心肌桥与前降支粥样硬化情况的Logistic回归模型分析结果心肌桥与前降支粥样硬化情况Logistic回归模型结果显示OR值为3．18，95%置信区间2．91 ～3．48，P ＜0．001，心肌桥与桥前血管粥样硬化狭窄存在较强的关联。经过年龄、性别校正后，OR 值为3．07，95%置信区间2．81 ～3．37，P ＜0．001，心肌桥与桥前血管粥样硬化之间依然存在着较强的关联。最终经过年龄、性别、吸烟情况、家族心脏病史、高血压、高脂血症、体重指数、糖尿病、静息心率等因素校正后，OR值为2．86，95%置信区间2．60～3．16，P＜0．001，即在去除冠状动脉粥样硬化其他相关因素后，心肌桥与桥前血管粥样硬化的相关性依然很强。

图1 患者，男，56岁，前降支最大密度投影重建图像显示前降支中段心肌桥及桥前段血管存在粥样硬化狭窄，管腔近于闭塞Fig 1 In a 56-year-old male patient，maximum intensity projection imaging showed myocardial bridging in mid segment of left anterior descending coronary artery and coronary atherosclerotic stenosis(almost occlusion)proximal to myocardial bridging

图2 患者，男，71岁，前降支中段心肌桥，桥前段血管未见冠状动脉粥样硬化狭窄Fig 2 Male，71-year-old，maximum intensity projection imaging showed myocardial bridging in mid segment of left anterior descending coronary artery and no coronary atherosclerosis stenosis proximal to myocardial bridging

表1 9 862例有无前降支冠状动脉粥样硬化狭窄患者的基本情况Table 1 Characteristics of 9 862 subjects with or without coronary atherosclerotic stenosis in left anterior descending coronary artery

讨 论

本研究前降支心肌桥发病率为32．3%(3 182/9 862)，与以前血管内超声［15］、多排螺旋 CT［14，16-18］及尸检病理诊断的发病率相似［8］，但明显高于血管造影的检出率［16，19］。本研究显示发生于心肌桥前的前降支血管更易于发生动脉粥样硬化，并经过统计分析证实心肌桥与桥前血管动脉粥样硬化的发生存在着独立关联。

心肌桥典型的CT表现为壁冠脉在心肌内潜行一段距离后又浮于心肌表面，即所谓的“上下台阶征”。对于心肌桥的显示与评价，曲面重建图像优于横轴位图［20］。多排螺旋CT可以无创地评价冠脉的管腔、管壁以及覆盖的心肌结构［14，16-18］，同时还可以测量心肌桥的深度、长度以及准确的判断桥前冠脉血管有无动脉粥样硬化存在［12，14］，因此对于心肌桥的显示与评价，多排螺旋CT优于血管造影［16］。

心肌桥-壁冠脉的临床意义至今仍然存在着争议［6-7，18，20-21］。随着多排螺旋 CT 应用于心肌桥的研究，最近研究更倾向于认为心肌桥与桥前冠脉血管粥样硬化之间存在着关联，与心绞痛、猝死等临床表现存在着关联，具有临床意义［14，18，20，22］。本研究显示心肌桥前血管粥样硬化狭窄的发生率是非心肌桥前血管粥样硬化狭窄发生率的3．18倍，经过年龄、性别、吸烟情况、家族心脏病史、高血压、高脂血症、体重指数、糖尿病、静息心率等其他冠状动脉硬化危险因素校正后，心肌桥前血管粥样硬化狭窄的发生率为非心肌桥前血管粥样硬化发生率的2．86倍，表明发生于心肌桥前的前降支血管更易于发生动脉粥样硬化狭窄，表明心肌桥与桥前血管动脉粥样硬化狭窄的发生存在着独立关联。本研究基本囊括了冠状动脉硬化发病的危险因素，并通过这些危险因素对心肌桥及桥前血管粥样硬化的Logistic回归模型进行校正，使得统计结果偏倚更小，结果更趋于真实情况。本研究未将心肌桥分为深在型及浅表型，而是将其统一做为一个风险因子进行研究，避免只研究深在型或浅表型造成的统计结果的偏倚［23］。本研究样本量较大，更适合于应用Logistic回归模型进行统计分析，避免了以往研究［14］由于样本量小造成的统计结果偏倚。

综上，本研究通过多排螺旋CT对前降支的心肌桥及桥前血管的粥样硬化狭窄进行研究，证实心肌桥与桥前血管动脉粥样硬化狭窄的发生存在着独立关联。

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Association of Myocardial Bridge of the Left Anterior Descending Coronary Artery with Coronary Atherosclerotic Stenosis in the Segment Proximal to the Site of Bridge

TIAN Shu-ping1，2，LI Chun-ping3，SONG Xiang1，GAN Lu1，WU Fang1，CHEN Min1，XIAO Hua-feng1，YANG Li1

1Department of Radiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China
2Department of Radiology，3Department of Endocrinology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China

YANG LiTel：010-66939564，E-mail：yangli301@yahoo．com

ObjectiveTo investigate whether myocardial bridging(MB)is independently associated with coronary atherosclerosis proximal to MB in the left anterior descending coronary artery(LAD)identified by computed tomographic coronary angiography(CCTA)．MethodsFrom March 2011 to December 2012，patients(n=9 862)with suspected coronary disease underwent CCTA using dual-source CT scanner．The baseline clinical characteristics(age，gender，smoking history，presence of hypertension，dyslipidemia，diabetesmellitus，family history of heart attack，and body mass index)and the results of CCTA were reviewed．Two radiologists evaluated the coronary artery for MB and coronary atherosclerosis stenosis(CAS)in LAD and made a diagnosis by consensus．Significant independent risk factors for CAS were investigated by multivariate logistic regression analysis．ResultsA total of 3 182(32．3%)cases of MB and 3 359 cases of CAS of LAD were identified．No patient with CAS in the tunneled segment was found．The mean length of bridges and the mean thickness of the overlying myocardium was(17．3 ±5．2)mm and(1．2 ±0．9)mm，respectively．There were 1658 MB cases in 3 359 cases of LAD stenosis and 1 524 MB cases in 6 503 cases of no LAD stenosis(χ2=681．12，P ＜0．05)．Logistic regression analysis showed that MB in the LAD were significantly associated with CAS in the proximal LAD(OR=3．07，95%CI=2．81-3．37，P ＜ 0．001)，and after final adjustment for age，gender，body mass index，family history of heart attack，smoking，hypertension，dyslipidemia，diabetes mellitus，and resting heart rate(OR=2．86，95%CI=2．60-3．16，P ＜ 0．001)．Conclusion MB in the LAD is independently associated with CAS in the proximal segment to MB．

myocardial bridge;tunneled artery;coronary atherosclerosis stenosis

杨 立 电话：010-66939564，电子邮件：yangli301@yahoo．com

R814．4

A

1000-503X(2014)02-0153-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．007

国家自然科学基金 (81371547)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81371547)

2014-02-27)

·论 著·