单纯输注瑞芬太尼及复合小剂量咪唑安定用于老年患者内镜逆行胰胆管造影术清醒镇静的比较

索利斌，李成辉，张金华，李 昭，陆 承，李卫霞，袁玉静，刘鲲鹏

1武警北京市总队医院麻醉科，北京 100027

2卫生部中日友好医院麻醉科，北京 100029

单纯输注瑞芬太尼及复合小剂量咪唑安定用于老年患者内镜逆行胰胆管造影术清醒镇静的比较

索利斌1，李成辉2，张金华2，李 昭2，陆 承2，李卫霞2，袁玉静2，刘鲲鹏2

1武警北京市总队医院麻醉科，北京 100027

2卫生部中日友好医院麻醉科，北京 100029

内镜逆行胰胆管造影术;瑞芬太尼;咪唑安定;清醒镇静;老年患者

内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)常导致各种不良刺激，使患者不能耐受而中断操作，甚至拒绝再次诊疗，在老年患者还可导致呼吸循环系统的意外，因此有必要寻求一种安全可靠的麻醉方式满足临床需要。清醒镇静是采用某些麻醉药物来缓解焦虑、恐惧情绪和不适感，消除患者的部分或全部术中记忆，减轻疼痛和其他伤害性感受，该方法能增加操作成功率，改善患者围术期的舒适程度和提高安全性［1-2］。瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，镇痛作用强、作用时间短、副作用小和可控性好，适合内镜操作的麻醉。既往研究曾对ERCP操作单独应用瑞芬太尼的麻醉效果进行评价［3］，但有关瑞芬太尼或复合咪唑安定用于老年患者ERCP清醒镇静的研究较少。本研究对单独应用瑞芬太尼或复合小剂量咪唑安定用于老年患者ERCP的效果、安全性、恢复情况、操作者满意度和副作用发生情况等进行观察，以期为老年患者ERCP操作提出一种新型安全的麻醉方式。

对象和方法

对象选取拟在清醒镇静麻醉下实施ERCP和内镜乳头括约肌切开取石术患者32例，其中男性12例、女性20例，年龄65～78岁，体重45～80 kg，身高155～180 cm。合并有高血压7例、冠心病5例、糖尿病3例、房颤1例，均无麻醉前用药，术前均实施了抗炎和纠正电解质紊乱等治疗措施。将入选患者随机分成单纯瑞芬太尼组 (R组，16例)和瑞芬太尼复合小剂量咪唑安定组 (RM组，16例)。手术包括：ERCP、气囊扩张取石术、网篮碎石和/或取石术、鼻胰/胆管引流术和内镜下胰/胆管内支架置入术。排除标准：＜18岁患者、孕妇、美国麻醉医师协会Ⅳ或Ⅴ级患者、阿片药物/镇静药或酒精成瘾者。二次检查的患者采用与初次检查不同的麻醉方式。本研究经中日友好医院医学伦理委员会批准，并由患者签署麻醉知情同意书。

麻醉方法两组患者进入介入治疗室后均给予2%利多卡因胶浆5 ml含服，开放右上肢静脉，取俯卧位，头偏向术者一侧并放置专用咬口器，鼻导管持续吸氧2～3 L/min，采用Graseby3500微量泵，R组静脉泵入瑞芬太尼0．2 μg/(kg·min) 持续5 min，随后将瑞芬太尼输注剂量减为0．15 μg/(kg·min)，开始手术操作。RM组除给予患者上述药物外，在手术开始前静脉缓慢推注咪唑安定0．02 mg/kg。术中以惠普多功能监护仪行血压、心电图、脉搏血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)、呼吸频率 (respiratory rate，RR)和脑电双频指数 (bispectral index，BIS)监测，手术操作结束时停止药物输注，所有操作均由同一组医生和同一型号的十二指肠镜完成。

观察项目记录两组患者麻醉前 (T0)、手术开始 (T1)、手术开始后5 min(T2)、10 min(T3)和术毕 (T4)时的血压、心率、SpO2、RR及BIS，记录操作时间 (从进镜开始至退镜完毕的时间)和麻醉时间 (从开始给药至退镜完毕的时间)。观察患者置入十二指肠镜时呛咳、躁动的情况，术中和术后有无恶心、呕吐、疼痛、不适感以及气道意外发生情况(SpO2＜90和呼吸暂停)、循环意外发生情况 ［血压降低超过20 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)和心律不齐］。术中当下列情况发生：RR＜8，至少持续1 min;SpO2＜90;平均动脉压＜60 mmHg，心率＜50，持续1 min;过度镇静时，将吸入O2浓度增加至4～6 L/min，并将瑞芬太尼维持剂量降低 0．05 μg/(kg·min)，3 min后情况未缓解则再次降低 0．05 μg/(kg·min)，直至停止输注。

术后记录患者对检查治疗的记忆与感受，完全清醒后采用数字疼痛分级法评估其疼痛程度，同时评估患者对操作的耐受性以及是否愿意采用同一麻醉方式重复操作，询问患者是否记得内镜操作中的操作步骤 (插入镜干和十二指肠操作)。患者遗忘评分：(1)完全记得操作;(2)记得部分操作;(3)不记得任何操作。在操作结束后，记录术毕时、术毕后5、10、15、20 min时的改良Aldrete评分，并由操作者对麻醉效果满意度进行评分 (百分制：0，不满意;100，非常满意)。

统计学处理 应用SPSS 19．0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

结 果

一般情况R组和RM组的操作时间分别为 (42．8±20．8) 和 (36．6 ±11．4)min，麻醉时间分别为 (47．8 ±20．8) 和 (41．6 ±11．4)min，操作时间和麻醉时间两组比较差异均有统计学意义 (P＜0．05)。性别比例、年龄、身高、体重两组比较差异无统计学意义 (P＞0．05)(表 1)。

血流动力学变化R组患者在T2时血压明显升高，RM组患者无变化，与R组相比，RM组患者在T1、T2、T3时血压明显降低 (P＜0．05);R组患者在T1、T2、T3、T4时心率均明显升高，RM组患者在T2、T3、T4时心率明显升高，与R组相比，RM组患者在T1时心率明显降低 (P＜0．05)。与R组比较，RM组患者在T2时SpO2值明显降低。两组患者在T1、T2、T3、T4时BIS值均明显降低，与R组患者比较，RM组患者在T2、T3时BIS值明显降低 (P＜0．05)(表2)。

术中情况术中两组患者均配合良好，均未出现异常兴奋及躁动。R组2例患者SpO2降至90以下，加大吸入氧浓度并减少瑞芬太尼输注剂量后SpO2上升至90以上，顺利完成操作;RM组有8例患者SpO2降至90以下，5例患者加大氧浓度、减少输注剂量后可维持SpO2，顺利完成操作，3例患者发生呼吸暂停需停止输注瑞芬太尼，其中1例患者中断手术操作并给与面罩辅助通气，随后减少输注剂量均顺利完成操作，两组均无患者需要气管插管。RM组有1例患者发生低血压和心动过缓，两组均有患者发生明显胃肠反应，主要为插管刺激引起恶心。R组有2例 (12．5%)，RM组有1例 (6．3%)患者出现明显恶心。R组患者有1例对镜干入口和取石操作无记忆 (6．1%)，5例仅对镜干入口有记忆 (31．3%)，10例对两者均有记忆 (62．5%);RM组患者有7例对镜干入口和取石操作无记忆 (43．8%)，7例患者仅对镜干入口有记忆(43．8%)，2例患者仅对取石操作有记忆 (12．5%)，RM组患者的遗忘评分明显高于R组 (P＜0．05)。两组中均有1例患者感觉在取石操作过程中出现轻微疼痛感，但均可忍受，疼痛评分未超过3分，患者均对麻醉方式表示满意，愿意再次手术时采用同一种麻醉方式。术后操作者满意度评分在R组和RM组分别为96．3 ±6．5 和 94．6 ±4．8。

术后恢复情况R组患者在术毕时均处于清醒状态;RM组患者有5例在术毕镜干取出时处于睡眠状态，在术毕5 min后清醒，两组患者均无意识障碍。R组患者在术毕时的改良Aldrete评分明显高于RM组(P＜0．05)，但术后5、10、15 min时两组患者的改良Aldrete评分差异无统计学意义 (P＞0．05)(表3)。R组和RM组分别有2例 (12．5%) 和5例 (31．3%)患者发生恶心和呕吐。

表1 两组患者的一般资料 (n=16，±s)

表1 两组患者的一般资料 (n=16，±s)

R组：单纯输注瑞芬太尼组;RM组：瑞芬太尼复合小剂量咪唑安定组;与R组比较，aP＜0．05

分组 性别 (男性/女性) 年龄 (岁) 身高 (cm) 体重 (kg) 麻醉时间 (min) 手术时间 (min)R 组 5/11 70．0 ± 6．1 169．1 ±7．7 64．3 ±6．9 47．8 ±20．8 42．8 ±20．8 RM 组 7/9 67．1 ±6．4 165．9 ±6．0 64．3 ±9．8 41．6 ±11．4a 36．6 ±11．4a

表2 两组患者在不同时段的血流动力学、血氧饱和度和脑电双频指数的变化 (n=16，±s)

表2 两组患者在不同时段的血流动力学、血氧饱和度和脑电双频指数的变化 (n=16，±s)

1 mmHg=0．133 KPa;T0：麻醉前;T1：手术开始;T2：手术开始后5 min;T3：手术开始后10 min;T4：术毕;与麻醉诱导前比较，aP＜0．05;与R组比较，bP ＜0．05

分组 平均动脉压(mmHg)心率(bpm)血氧饱和度脑电双频指数R 组T0 107．4 ±14．2 79．9 ±14．4 99．7 ±0．8 97．0 ±1．3 T1 112．4 ±11．9 93．6 ±16．6a 99．1 ±2．1 92．5 ±7．7a T2 115．4 ±13．7a106．6 ±20．0a 99．6 ±0．7 91．4 ±4．3a T3 116．1 ±16．1 108．2 ±16．2a 98．0 ±3．6 90．9 ±6．2a T4 111．0 ±18．7 109．1 ±16．5a 98．6 ±1．0a 89．2 ±8．6a RM组T0 102．7 ±12．7 78．4 ±14．7 98．9 ±1．3 96．5 ±1．3 T1 98．6 ±19．2b 77．7 ±20．4b 98．8 ±3．0 88．1 ±6．9a T2 102．0 ±17．9b 97．2 ±26．6a 95．2 ±8．6b 84．7 ±8．9ab T3 100．7 ±21．0b109．5 ±17．4a 95．1 ±6．3a 81．2 ±9．7ab T4 105．9 ±15．6 106．9 ±17．0a 97．5 ±2．8 84．2 ±12．3a

表3 两组恢复期改良Aldrete评分比较 (n=16，±s)

表3 两组恢复期改良Aldrete评分比较 (n=16，±s)

与R 组比较，aP＜0．05

分组 镜干取出 镜干取出后5 min镜干取出后10 min镜干取出后15 min R组12．7 ±1．1 13．1 ±1．0 13．8 ±0．7 14．0 ±0．0 RM 组 10．4 ±3．2a 12．8 ±1．2 13．4 ±1．2 13．9 ±0．5

讨 论

实施ERCP的患者多为老年患者，体内多种脏器功能减退，代谢功能下降，而且术前大多合并有高血压、冠心病等，对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，操作刺激常导致血压升高和心率加快，甚至诱发心律失常、心绞痛等严重并发症，影响手术的顺利进行。而且ERCP的操作时间较胃肠镜检查长，患者经常会出现恶心、呕吐和呛咳等，感到不能耐受，患者常取的俯卧位会对通气功能造成一定影响，操作中十二指肠镜的应用亦对面罩供氧造成不便，仅能通过鼻导管给氧，并且患者常需在介入放射下进行操作，这些均给麻醉科医师实施呼吸管理带来困难。传统上，静脉注射地西泮和肌注哌替啶实施ERCP具有对呼吸系统和循环系统影响小等优点，但在操作过程中由于镇静镇痛不足患者常存在对抗反应，影响插管、切开、取石和支架置入等精细操作，容易出现出血、穿孔等并发症，还经常出现苏醒延迟等情况。为此，有必要寻求一种安全有效的麻醉方法，提高老年患者对ERCP检查治疗的耐受性和操作的成功率。

瑞芬太尼可用于ERCP患者的麻醉处理，其可被血浆酯酶快速代谢，量效半衰期为2～5 min，亦具有镇静作用［3］。既往关于胃肠镜的研究已经证实，与传统镇静方法比较，瑞芬太尼可提供满意的疼痛缓解，且血流动力学更为稳定，呼吸抑制较轻和恢复时间更为迅速［4-5］。另有研究指出，单独给予瑞芬太尼时患者足以进行肠镜检查，不需要额外应用镇静药物［6-7］。单纯输注瑞芬太尼用于实施ERCP的患者也可产生满意的麻醉效果［3］，但迄今有关单纯输注瑞芬太尼或复合小剂量咪唑安定用于老年患者ERCP清醒镇静的研究较少。本研究的主要目的是确定单纯输注瑞芬太尼或复合小剂量咪唑安定是否可为老年ERCP患者提供满意镇痛、镇静、遗忘和快速的恢复，研究结果表明单纯输注瑞芬太尼或复合小剂量咪唑安定均可用于老年ERCP患者的麻醉，但复合小剂量咪唑安定后患者呼吸道意外的发生率较高，两组患者在手术中均会出现血压和心率的增加，必要时均需给予药物进行对症处理，除手术刺激外，患者的血流动力学改变还可能与解痉灵的应用有关。两组均有患者在插入十二指肠镜时发生恶心等胃肠反应，R组有2例 (12．5%)、RM组有1例 (6．3%)，两组比较差异无统计学意义，可能主要与个体敏感性有关。R组患者在术毕时均处于清醒状态;RM组患者有5例在术毕镜干取出时处于睡眠状态，在术毕5 min后清醒，两组患者均无意识障碍。R组患者在术毕时的改良Aldrete评分明显高于RM组，但术后5、10、15 min时两组患者的改良Aldrete评分差异无统计学意义，相比而言，单独应用瑞芬太尼组患者的恢复更为迅速。

麻醉性镇痛药尤其是μ-阿片受体激动剂具有抗伤害感受特性，可减轻活动、环境、牵引和压力等感觉，并能增强局部阻滞的效果，适用于局部麻醉的辅助用药［8］。Medina等［9］比较在两种不同的瑞芬太尼输注速率下实施体外冲击波碎石的镇痛效果和副作用，结果表明单独应用低剂量瑞芬太尼 ［0．05 μg/(kg·min)］即可提供满意的镇痛效果。Smith等［10］比较异丙酚和瑞芬太尼分别与咪唑安定联合用于乳腺活检的麻醉效果，指出两种方法的麻醉效果类似，但瑞芬太尼的呼吸抑制发生率较高。除此之外，还可能导致恶心、呕吐和对手术中某些操作的知晓［10-12］。不过，瑞芬太尼组患者均可保留反应能力，在操作中能与其进行交流，且恢复较快，操作者和患者的满意度并未受到影响，本研究结果与上述研究相一致。

咪唑安定常与阿片类药物联合应用作为短小手术的辅助药物，阿片类药物可减少意识消失所需的咪唑安定用量，提示阿片类药物可增强咪唑安定对意识的抑制作用［13-15］。阿片类药物亦具有催眠效应，本研究结果证实，在常用临床剂量下，瑞芬太尼可产生镇静效果，但并不导致镇静程度的明显变化。虽然本研究两组患者的遗忘评分有明显区别，但患者满意度无区别。由此可见，遗忘并非清醒镇静效果中的必须因素，亦不是评估镇静程度的准确指标，某些患者还可能并不希望完全遗忘操作过程［16-17］。本研究结果还表明，瑞芬太尼复合小剂量咪唑安定组患者的呼吸抑制发生率可高达50%，因此，瑞芬太尼和咪唑安定联合应用于老年患者可增加呼吸抑制的发生率，甚至导致低氧血症和窒息，使心肺并发症的发生风险增加，因此需要适当调整两者的剂量［18-22］。不过，瑞芬太尼导致的呼吸抑制一般在瑞芬太尼减量或停止输注后3 min内消退［23］。

BIS值与一些麻醉药物浓度呈良好相关性，可用来指导吸入和静脉麻醉药的应用，本研究采用BIS值监测麻醉深度，但并不以此指导麻醉药物的应用［24-26］。本研究两组患者的BIS值在给药后均明显降低，但在操作过程中各观察点R组患者BIS值明显高于RM组，这与瑞芬太尼复合咪唑安定后对患者的意识抑制增强有关;随着瑞芬太尼输注时间的延长，BIS值逐渐降低，但术毕两组患者BIS值差异无统计学意义，这可能与咪唑安定作用的消退有关。本研究表明BIS值主要由麻醉中的催眠成分决定，可反应患者的清醒程度。而BIS值对伤害性刺激的反应取决于镇痛效果，如果镇痛效果满意，伤害性刺激并不影响BIS值的变化［24，27］。

有研究指出瑞芬太尼可导致患者出现心动过缓，本研究单纯输注瑞芬太尼组患者未发生该情况，可能与手术开始前持续输注瑞芬太尼较长有关［28-29］。以0．1 μg/(kg·min)以上的剂量持续输注瑞芬太尼还可能会导致肌肉僵直［30］，本研究亦未发生该情况。恶心和呕吐是本研究患者面临的主要问题，R组和RM组患者的恶心呕吐发生率分别为12．5%和31．3%，主要由阿片类药物副作用所致［31］。不过，瑞芬太尼的快速清除亦使患者术后恶心呕吐的持续时间较短。

综上，在老年患者ERCP操作中单独持续输注瑞芬太尼可获得满意的麻醉效果，且发生呼吸系统意外的风险较小，安全性较高，是临床值得推荐的一种麻醉方式。

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刘鲲鹏 电话：010-84205882，电子邮件：lkp6866@hotmail．com

R614．2

A

1000-503X(2014)02-0201-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．017

2012-12-17)

·短篇论著·