重新评估诊断性刮宫在异位妊娠诊断中的作用

杨 毅，王瑾晖，赵 红，狄建英，史宏晖，张 蕾，朱 兰，郎景和

1北京市丰台区妇幼保健院妇产科，北京 100067

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

重新评估诊断性刮宫在异位妊娠诊断中的作用

杨 毅1，王瑾晖2，赵 红1，狄建英1，史宏晖2，张 蕾2，朱 兰2，郎景和2

1北京市丰台区妇幼保健院妇产科，北京 100067

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

目的重新评估诊断性刮宫 (D＆C)在诊断异位妊娠 (EP)中的临床作用。方法回顾性分析血β-人绒毛膜促性腺激素 (HCG)异常增高但阴道超声未见到明确宫内妊娠囊且行D＆C的不明部位妊娠患者118例和β-HCG＞5 000 IU/L但未行D＆C的患者24例，最终诊断来自诊刮后血β-HCG的变化、病理和腹腔镜检查结果。结果所有行D＆C患者中，65．3%诊断为EP，34．7%诊断为宫内妊娠 (IUP)。诊断为EP的患者诊刮前血β-HCG水平明显高于诊断为IUP的患者 (P=0．005)，而IUP组的平均产次明显高于EP组 (P=0．001)。当β-HCG＜2 000 IU/L时，EP组子宫内膜厚度≤5 mm的患者为8例 (40．0%)，IUP组为3例 (11．0%) (P=0．035)。EP的诊断率在 β-HCG＜2 000 IU/L和2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L时分别为42．6%和68．3%(P=0．012)。在β-HCG＞5 000 IU/L的患者中，诊刮组和未诊刮组EP的诊断率差异无统计学意义 (96．7%比96%，P=0．915)。结论虽然子宫内膜薄、存在盆腔包块与EP相关，但是不能作为诊断EP的独立因素。为了避免误诊和不必要的甲氨蝶呤的治疗，在2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L可疑EP的患者中，D＆C仍有重要的作用;当患者血β-HCG＞5 000 IU/L、宫内无妊娠囊且存在盆腔包块时，EP的可能性极大，D＆C的意义减少，可直接行腹腔镜检查。

异位妊娠;诊断性刮宫;不明部位妊娠

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：180-184

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)的发病率0．5% ～1%，近年呈上升趋势［1］，当血β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)大于2 000 IU/L且阴道超声未显示宫内有孕囊的时候，应该高度怀疑EP的可能。传统的诊断性刮宫 (dilation and curettage，D＆C) 对早期EP的诊断有着重要的作用［2］，但是过度刮宫会增加宫腔感染、输卵管及盆腔的感染、子宫内膜异位症、子宫内膜损伤，甚至不孕的风险。有研究表明D＆C后患者子宫内膜厚度相对于不诊刮的患者在6个月内有明显的减少［3］。亦有研究报道女性进行刮宫流产后有37．6%会发生宫腔黏连，而宫腔黏连是不育的一个重要原因［4］。本研究结合血β-HCG、超声、腹腔镜等检查重新评估D＆C在诊断早期EP中的作用，以期寻找最需要行D＆C的可疑异位妊娠人群。

对象和方法

对象选取2009年12月至2012年12月在北京协和医院妇产科因不明部位妊娠行D＆C的患者118例，平均年龄 (31．2±4．9) 岁 (22～43岁)，平均停经天数 (49．5±9．7)d(34～90 d)。同时收集β-HCG＞5 000 IU/L但未行D＆C的患者24例，平均年龄 (31．5±5．0) 岁 (22～42岁)，平均停经天数(46．1±5．6)d(35～67 d)。所有患者生命体征平稳，无剧烈腹痛，无腹膜刺激征等腹腔内活动性出血的征象，同意行D＆C者需要签署手术同意书。

方法拟行D＆C的患者于入院当日术前行血清β-HCG和阴道超声检查，入院当日行D＆C，宫腔刮出组织在肉眼检查后均送病理检查。如刮出物肉眼可见典型绒毛组织，即可诊断为宫内妊娠 (intrauterine pregnancy，IUP)。肉眼未见绒毛或不能明确是否有绒毛者，24 h后复查β-HCG，如β-HCG下降＞15%或下降＜15%复测再次下降＞50%，并多次监测直至正常，则诊断为IUP。如β-HCG上升或β-HCG下降后又上升诊断为EP［5］。药物保守治疗EP者给予肌注甲氨喋呤 (50 mg/m2，江苏恒瑞医药股份有限公司);手术治疗EP者可选择腹腔镜下患侧输卵管开窗术或切除术。

统计学处理采用SPSS 11．5统计软件，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

结 果

行D＆C患者的临床资料所有行D＆C患者中，65．3%诊断为EP，34．7%诊断为IUP。诊断为 EP的患者诊刮前血β-HCG水平明显高于诊断为IUP的患者(P=0．005)，而IUP组的平均产次明显高于EP组 (P=0．001)。年龄、孕次、停经天数、子宫内膜厚度(endometrial echo complex，EEC)和盆腔包块大小两组比较差异均无统计学意义 (表1)。当 β-HCG＜2 000 IU/L时，EP组 EEC≤5 mm的患者 8例(40%)，IUP组 EEC≤5 mm的患者3例 (11．1%)，两组比较差异具有统计学意义 (P=0．035)。而当2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L时，两组 EEC比较差异无统计学意义。此外，在不同β-HCG浓度下，EP组和IUP组盆腔包块的大小差异均无统计学意义(表2)。

异位妊娠在不同β-HCG水平的诊断率当β-HCG＜2 000 IU/L时，EP的诊断率为42．6%，当2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L时，EP的诊断率为69．1%，两组比较差异具有统计学意义 (P=0．012)。而当β-HCG＞5 000 IU/L时，EP的诊断率为96．6%，与2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L比较差异具有统计学意义 (P=0．004)(表 3)。

血β-HCG大于5 000 IU/L患者的临床资料研究当血β-HCG＞5 000 IU/L时诊刮的意义。取未诊刮组24例作为对照组，诊刮组29例。诊刮组除停经天数多于未诊刮组外，年龄、孕产次、血β-HCG值、EEC及包块大小与未诊刮组比较差异均无统计学意义(表4)。未诊刮组直接行腹腔镜检查和治疗，诊断为EP的患者为23例 (96．0%)，诊刮组诊断为EP的患者为28例 (96．6%)，两组比较差异无统计学意义，其中未诊刮组有1例行腹腔镜检查时发现双侧输卵管外观正常，遂于术中行诊刮，病理结果诊断为宫内妊娠。

表1 行D＆C患者的一般情况 (±s)Table 1 Characteristics of patients who underwent a D＆C(x－±s)

表1 行D＆C患者的一般情况 (±s)Table 1 Characteristics of patients who underwent a D＆C(x－±s)

D＆C：诊断性刮宫;IUP：宫内妊娠;EP：异位妊娠;β-HCG：β-人绒毛膜促性腺激素;EEC：子宫内膜厚度D＆C：dilation and curettage;IUP：intrauterine pregnancy;EP：ectopic pregnancy; β-HCG：β-human chorionic gonadotropin;EEC：endometrial echo complex

分组Group 平均年龄Mean age(year)平均孕次Mean gravidity(n)平均产次Mean parity(n)平均停经时间Mean amenorrhea(d)IUP组IUP group(n=41)32．0 ±5．0 2．7 ±1．4 0．7 ±0．7 47．6 ± 8．4 EP 组 EP group(n=77) 30．8 ±4．8 3．0 ±1．7 0．3 ±0．5 50．5 ±10．2 P包块宽度Width of mass(cm)IUP组IUP group(n=41)0．634 0．773 0．001 0．708分组 Group β-HCG(IU/L)EEC(mm)包块长度Length of mass(cm)1 566．1 ±1 569．3 11．0 ±5．4 2．3 ±1．5 1．8 ±1．0 EP 组 EP group(n=77) 4 777．0 ±4 963．1 10．0 ±5．0 2．4 ±1．4 1．8 ±1．0 0．005 0．818 0．420 0．805 P

表2 不同血β-HCG浓度时两组EEC和盆腔包块大小的比较Table 2 Comparison of EEC and pelvic mass between two groups in different serum β-HCG levels

表3 不同血β-HCG浓度时两组EP的诊断率［n(%)］Table 3 Ratio of the diagnosis with EP between groups in different serum β-HCG levels ［n(%)］

表4 血β-HCG＞5 000 IU/L时患者诊刮组与未诊刮组比较Table 4 Difference between dilation and curettage group and non-dilation and curettage group for β-HCG ＞5 000 IU/L patients

讨 论

不明部位妊娠是血β-HCG异常增高但阴道超声未见明确宫内妊娠囊的妊娠。EP需根据临床症状、体征、血尿HCG测定、B超、后穹窿穿刺、腹腔镜检查等方法做出诊断，而早期EP的症状、体征不典型，腹腔内无明显大出血;且腹痛、阴道流血与宫内妊娠征象不易区分。

阴道超声检查在EP诊断中具有重要作用。早期EP大多数是根据子宫腔内无胚囊，子宫外有包块而怀疑异位妊娠。Chung等［5］报道EEC≤5 mm则EP的可能性较大，本研究显示EEC在异位妊娠中的诊断价值较小，当 β-HCG＜2 000 IU/L时，40．0%的 EP患者EEC≤5 mm，11．1%的IUP患者EEC≤5 mm，两者差异具有统计学意义。而当2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L，两者的EEC差异无统计学意义。β-HCG的高低代表了胚胎的活性，子宫内膜由于妊娠激素的刺激增长速度不一致，且异常妊娠的患者多数有阴道出血的症状，子宫内膜厚度亦随之变化。因此子宫内膜的厚薄不能作为诊断异位妊娠的独立因素。

有研究显示盆腔包块大小和病情的严重程度有关，并且将盆腔包块大小列为是否行保守治疗还是手术治疗的重要指标［6］。但是，随着阴道超声技术的开展、超声水平的提高，常能及时发现盆腔内的异常包块，提高了诊断的敏感性，但也减少了特异性。本研究显示，盆腔包块的大小在EP诊断中的价值减小，EP包块的平均大小为2．4 cm×1．8 cm，IUP包块的平均大小为2．3 cm×1．8 cm，两者差异无统计学意义。且所有的包块大小均＜4 cm。有报道超声诊断正确率在77% ～92%，其假阳性率及假阴性率均较高［7］。笔者认为，随着阴道超声技术的发展，异位妊娠中较少发现巨大的包块，因此不能单纯从包块大小判断病情的轻重，需分析包块的性质，并同时结合其他诊断手段。

传统的D＆C结合血HCG测定对早期异位妊娠的诊断有着重要的作用。正常宫内妊娠血β-HCG 48 h上升≥60%，而异位妊娠48 h时血β-HCG上升≤50%，但对于无症状的异位妊娠患者滋养细胞功能尚正常;β-HCG升高曲线与正常宫内妊娠相同者占64%［8］，两者有部分重叠。本研究显示，当血β-HCG＜2 000 IU/L时，EP的可能性仅为42．6%，因此当血β-HCG＜2 000 IU/L时，可期待动态观察血β-HCG上升的趋势，不要盲目诊刮或者治疗。

刮出物无论是肉眼还是病理检查发现有绒毛组织，即可确诊为IUP，可基本排除EP。刮出物肉眼及病理检查未见绒毛组织，24 h后血β-HCG持续升高，可推断为EP。诊刮后血β-HCG自行下降，这部分患者尚不能确定诊断，可能为IUP已流产，绒毛已排出，也可能为EP。有研究观察到诊刮后血β-HCG下降≥15%的EP患者无l例再发生破裂及腹腔内出血［9］。故对此类患者大部分无需处理，但必须严密监测血β-HCG直至降到正常。本研究显示，对于初始血β-HCG大于2 000 IU/L且小于5 000 IU/L的患者，通过诊刮结合术后监测血β-HCG的变化，69．1%的患者诊断为EP。因此，对于此类患者需结合症状、体征和超声结果，可考虑及时诊刮，并结合诊刮后血β-HCG变化，尽早诊断，避免病情进展导致腹腔内出血等严重后果，也能避免接受甲氨喋呤或者腹腔镜手术等过度治疗。

D＆C对于妇科异常妊娠或者异常阴道出血具有广泛的临床应用价值，但是诊刮毕竟是宫腔操作手术，有感染、出血风险，子宫内膜损伤，甚至导致不孕的风险。因此D＆C对于要求有生育能力的患者尤其应该慎重。有研究表明，在1 003例妊娠位置不明的患者中，诊刮将损失0．5% ～12．3%的宫内可存活妊娠，而且临床上超过50%的患者并不希望行诊刮［10］。亦有研究表明D＆C后患者子宫内膜相对于不诊刮的患者在6个月内有明显的减少［3］。提示是否可以用无创的检查方法如经阴道超声结合血清β-HCG、孕酮、雌激素来代替诊刮，以达到相似的诊断效果，而等待的过程并不会延误患者的诊治，更不会增加相关危险，还能避免损失宫内可存活的妊娠。本研究显示，对于初始血β-HCG＞5 000 IU/L的患者，96．6%的诊刮组患者被诊断为EP，同时未诊刮而直接行腹腔镜检查的对照组，EP的诊断率为96%，两者比较差异无统计学意义，因此，建议此类患者直接行腹腔镜检查，无需D＆C，以避免过度的宫腔操作。对于初始血β-HCG＜2 000 IU/L的患者，仅有42．6%的诊断为EP，建议可期待观察，避免损失宫内可存活的妊娠。

综上，虽然子宫内膜薄、存在盆腔包块与EP相关，但是不能作为诊断EP的独立因素。不建议将D＆C作为诊断异位妊娠的必要手段，血β-HCG的高低在是否行D＆C中发挥重要作用。为了避免误诊和不必要的甲氨蝶呤的治疗，在2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L可疑EP的患者中，D＆C发挥重要的作用;而当患者血β-HCG＞5 000 IU/L、宫内无妊娠囊且存在盆腔包块时，EP的可能性极大，D＆C的诊断意义较小，可直接行腹腔镜检查。

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Reevaluating the Role of Dilation and Curettage in the Diagnosis of Ectopic Pregnancy

YANG Yi1，WANG Jin-hui2，ZHAO Hong1，DI Jian-ying1，SHI Hong-hui2，ZHANG Lei2，ZHU Lan2，LANG Jing-he2

1Department of Gynaecology and Obstetrics，Peking Fengtai Maternal and Child’s Hosiptal，Beijing 100067，China
2Department of Gynaecology and Obstetrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

WANG Jin-huiTel：010-69156228，E-mail：jinhuiwang@gmail．com

ObjectiveTo evaluate the clinical role of dilation and curettage(D＆C)in the diagnosis of ectopic pregnancy(EP)．MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of 108 patients with pregnancy of unknown location who underwent a D＆C with an abnormal rise in β-human chorionic gonadotropin(β-HCG)level and without visible intrauterine pregnancy(IUP)on transvaginal ultrasound and 24 patients who did not

＆C with β-HCG ＞ 5 000 IU/L．The final diagnosis depended on β-HCG trend review after D＆C and the pathologic and laparoscopic findings．ResultsOverall，65．3%of the patients were finally diagnosed with EP and 34．7%were found to have a nonviable IUP．Those with EP had significantly higher initial β-HCG than those with nonviable IUP．IUP patients were more likely to have had a history of delivery．Among the patients with β-HCG ＜2 000 IU/L，40．0%of EP and 11．0%of IUP had endometrial echo complex no more than 5 mm(P=0．035)．In β-HCG ＜2 000 IU/L and 2 000 IU/L ＜β-HCG ＜5 000 IU/L groups，the diagnostic rate of EP was 42．6%and 68．3%respectively(P=0．012) ．Among the patients with β-HCG ＞5 000 IU/L，there was no significant difference between those with D＆C and those without D＆C(96．7%vs．96%，P=0．915)．ConclusionUltrasound findings such as a thin endometrial echo complex and the presence of pelvic mass are associated with but are not diagnostic of an ectopic pregnancy．The patients with the suspected diagnosis of EP are 2 000 IU/L ＜ β-HCG ＜5 000 IU/L，whereas D＆C remains important valuable to differentiate EP from nonviable IUP and to avoid misdiagnosis and unnecessary exposure to methotrexate．Because EP is the common final diagnosis in most of the patients with β-HCG ＞5 000 IU/L and pelvic mass and without intrauterine gestational sac，the value of D＆C decreases and laparoscopy can be considered directly．

ectopic pregnancy;dilation and curettage;pregnancy of unknown location

王瑾晖 电话：010-69156228，电子邮件：jinhuiwang@gmail．com

R653．1

A

1000-503X(2014)02-0180-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．012

2013-05-07)

·论 著·