两种颈动脉内膜剥脱术式治疗颈动脉狭窄的临床分析

刁永鹏，刘昌伟，宋小军，陈跃鑫，郭李龙，郑月宏，刘 暴，叶 炜，陆 夏，李拥军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

两种颈动脉内膜剥脱术式治疗颈动脉狭窄的临床分析

刁永鹏，刘昌伟，宋小军，陈跃鑫，郭李龙，郑月宏，刘 暴，叶 炜，陆 夏，李拥军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

目的分析翻转式颈动脉内膜剥脱术 (eCEA)及颈动脉内膜剥脱+人工血管补片成形术 (pCEA)治疗颅外段颈动脉狭窄患者的疗效及治疗成本。方法回顾性分析北京协和医院血管外科2009年10月至2012年10月行颈动脉内膜剥脱术的颈动脉狭窄患者资料，所有患者按手术方式不同分为eCEA组和pCEA组。结果两组患者性别、年龄、危险因素、病变狭窄程度及双侧病变例数比较，差异均无统计学意义 (P＞0．05)。eCEA组在使用转流管、抗生素例数、手术时间、住院天数及住院费用上均低于pCEA组，差异具有统计学意义 (P＜0．05)。两组治疗效果、并发症、手术相关死亡、术后再狭窄及术后同侧脑卒中比较，差异均无统计学意义 (P＞0．05)。结论两种手术方式均安全、有效，eCEA术式在治疗成本上优于pCEA术式，可作为首选术式。

颈动脉狭窄;颈动脉内膜剥脱术;治疗成本;治疗效果

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：131-134

随着中国社会工业化和老龄化进程的加快，目前脑卒中已成为国民第1位的死亡原因，并且正以每年8．7%的速率递增，其致残率约70%，病死率约30%，不同治疗手段成本差异很大，已成为一个影响社会卫生总费用和医药负担的重要社会问题［1］。目前多个随机对照试验已证实颈动脉内膜剥脱术 (carotid endarterectomy，CEA)相比于内科药物治疗对于预防脑卒中具有明显优势［2-4］，是目前治疗颅外段颈动脉狭窄的金标准。本研究从经济学角度分析翻转式颈动脉内膜剥脱术 (eversion CEA，eCEA)和颈动脉内膜剥脱+补片成形术 (CEA with patch angioplasty，pCEA)两种术式的疗效及治疗成本。

对象和方法

对象回顾性分析2009年10月至2012年10月在北京协和医院血管外科行CEA治疗的颈动脉狭窄患者的临床资料。按手术方式不同分为eCEA组和pCEA组。所有患者均经颈动脉超声、经颅多普勒、计算机断层摄影血管造影术和/或数字减影血管造影检查确诊。颈动脉狭窄率判断标准参照北美症状性颈动脉内膜切除试验的标准［2］。

手术方法采用全身麻醉，取胸锁乳突肌前缘切口，显露颈动脉鞘，游离出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，静脉内注入肝素达到全身肝素化 (1 mg/kg体重)。术中选择性使用转流管［5］。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉，1．0%利多卡因封闭颈动脉窦周围神经，于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉(翻转术式)或纵行切开颈总动脉及颈内动脉，显微镜下剥除颈内动脉、颈动脉分叉处和颈总动脉增厚的内膜，清除剥离面碎片和浮动内膜;用7-0无损伤血管缝线原位吻合颈内动脉和颈总动脉断端 (翻转术式)或取聚四氟乙烯或涤纶人工血管补片，用7-0无损伤血管缝线连续缝合修补血管壁。吻合完成后依次开放颈外、颈总及颈内动脉，确切止血后放置伤口内引流管，逐层缝合切口。

观察指标记录两组患者的性别、年龄、症状、疾病危险因素、颈动脉狭窄程度、手术相关指标、使用抗生素例数及住院天数、住院费用、治疗效果等指标。住院费用包括患者住院期间的辅助检查、治疗、手术、药物及一次性耗材等费用。采用电话或门诊随访的形式，随访患者神经功能恢复情况、手术相关死亡 (术后1个月内)、手术侧卒中及术后再狭窄。术后再狭窄定义为手术侧颈动脉超声提示血管狭窄≥50%。治疗效果根据术后症状改善情况及颈动脉超声检查结果分为：治愈、好转、未愈和死亡［6-7］。治愈：即术前脑缺血症状完全缓解，术后影像学检查提示病变部位狭窄已完全解除;好转：即术前脑缺血症状部分缓解，或术后影像学检查提示病变部位狭窄部分解除;未愈：即术前脑缺血症状未缓解，甚至加重，术后影像学检查提示病变部位狭窄未解除。

统计学处理应用SPSS 17．0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两组独立样本t检验。计数资料的组间比较采用 χ2检验或秩和检验。检验水准α=0．05。

结 果

一般资料共248例患者完成随访，共行274例次手术，其中eCEA组101例次、pCEA组173例次。两组患者性别、年龄和疾病危险因素差异无统计学意义 (P＞0．05) (表1)。两组患者颈动脉狭窄程度均超过50%，在手术侧病变狭窄程度、双侧病变例数及无症状患者例数差异无统计学意义(P＞0．05)(表2)。

表1 两组患者年龄、性别、危险因素比较Table 1 Comparison of age，gender，and risk factors between the two groups

主要评价指标eCEA组在转流管应用、使用抗生素例数、手术时间、住院天数及住院费用上均低于pCEA组，差异具有统计学意义 (P＜0．05) (表3)。在治疗效果上，eCEA组96例治愈、3例好转、1例未愈、1例死亡，pCEA组167例治愈、5例好转、1例未愈;两组患者在治疗效果上比较，差异无统计学意义 (P=0．535)。

手术安全性及预后248例患者平均随访时间(22±9)个月 (4～36个月)。eCEA组共出现7例并发症，分别为：1例术中脑卒中、舌下神经牵损伤，经保守治疗后未遗留明显后遗症;1例术后急性心肌梗死，经内科治疗后缓解;4例术后脑过度灌注综合征，其中1例术后第6天脑出血死亡，另外3例经降颅压治疗后症状缓解;1例术后伤口内血肿，再次行手术探查止血，并予输血治疗。共有3例患者分别在术后第12、14、25个月出现手术侧颈动脉再狭窄。有2例患者分别在术后第12、18个月出现手术侧脑卒中。pCEA组共出现10例并发症，分别为：1例术中脑卒中，经保守治疗后遗留一侧肢体偏瘫;1例术后急性冠脉综合征，对症治疗后缓解;4例术后脑过度灌注综合征，对症降颅压治疗后缓解;1例术中舌下神经损伤、1例喉上神经损伤，经对症治疗后缓解;1例术后低血压、窦性心动过缓，予多巴胺升压治疗后缓解;1例补片感染，于术后第5天改行自体大隐静脉补片修补术。有4例患者分别在术后第15、17、18、24个月出现手术侧颈动脉再狭窄。有3例患者分别在术后第9、14、17个月出现手术侧脑卒中。eCEA组和pCEA组患者在手术并发症 (6．93%比5．78%，P=0．703)、感染性并发症 (0% 比 0．58%，P=0．444)、手术相关死亡 (0．99%比 0%，P=0．190)、术后再狭窄 (2．97% 比 2．31%，P=0．739) 以及术后同侧脑卒中 (1．98%比1．73%，P=0．883) 方面比较，差异均无统计学意义。

讨 论

自1953年DeBakey等［8］成功完成世界上第1例CEA后，历经60年的发展，目前有3种主要术式，即：标准颈动脉内膜剥脱术 (standard CEA，sCEA)、pCEA、eCEA。目前研究表明，在围手术期卒中率、死亡率及远期再狭窄率方面eCEA和pCEA均优于sCEA［9-11］。但对于eCEA和pCEA两种术式的优劣目前仍缺乏足够的大规模随机对照研究证据。本研究显示eCEA和pCEA两种术式在治疗效果、手术并发症、手术相关死亡率、术后再狭窄以及术后同侧脑卒中上差异无统计学意义 (P＞0．05)，一项随访4年的回顾性研究［12］和本研究的结果类似，表明两种术式均安全有效。

表2 两组患者双侧病变、颈动脉狭窄程度及无症状患者情况［n(%)］Table 2 Bilateral lesions，stenosis degree of target carotid artery and asymptomatic patients in the two groups［n(%)］

表3 两组患者手术相关指标、使用抗生素例数及住院天数、住院费用比较Table 3 Comparison of indicators related to the operation，antibiotics application cases，hospitalization days，and hospitalization cost between the two groups

抗生素的不合理使用已经成为全球性的医疗卫生难题，在增加了细菌耐药和药物毒副反应的同时，也大大增加了医疗成本。Krishnan和Clowes［13］对4篇关于CEA术后人工补片感染的文献进行分析，纳入10 100例患者，术后手术部位感染发生率为0．26% ～0．71%，其中人工血管补片成形术后感染发生率为0．37% ～1．76%。由于感染发生率低，目前导致补片感染的危险因素尚不明确，观察病例中绝大部分出现补片感染的患者都接受了围术期使用抗生素治疗，并未显示出对感染的预防作用。本研究由于pCEA组常规应用人工血管补片，因此在抗生素使用例数上明显高于eCEA组 (P＜0．05)，且有1例 (0．58%) 患者虽然术中预防应用了抗生素，但术后仍出现人工血管补片感染。这表明pCEA术式不仅增加了抗生素的使用和相应的治疗成本，在预防补片感染上也未显示出其优势。

此外，本研究显示eCEA术式在转流管使用例数、手术时间、住院天数及住院费用上均明显低于pCEA术式 (P＜0．05)，表明eCEA术式具有以下优点：不需常规使用转流管、不需补片成形、避免了人工补片感染的可能，从而降低了住院时间和治疗成本。虽然eCEA组有1例患者术后脑出血死亡，但两组死亡率差异无统计学意义 (P＞0．05)，分析原因可能与术后血压控制不佳、颅内过度灌注有关。由于初学者很少从eCEA开始，且掌握该技术存在学习曲线，因此，笔者倡导在掌握sCEA和pCEA的基础上逐步开展eCEA，一旦掌握了该项技术，它可能比sCEA和pCEA更容易执行。

综上，两种手术方式均安全、有效，eCEA术式在降低转流管及抗生素使用率、减少手术时间、降低住院天数及治疗成本上具有明显优势，可作为治疗颅外段颈动脉狭窄的首选术式。

［1］ 凌锋，焦力群．科学地开展颈动脉内膜切除术［J］．中国脑血管病杂志，2012，9(5)：225-226．

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［3］European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group．MRC European carotid surgery trial：interim results for symptomatic patients with severe(70%-99%)or with mild(0-29%)carotid stenosis ［J］．Lancet，1991，337(8752)：1235-1243．

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Clinical Analysis of Two Carotid Endarterectomy Procedures in Treating Carotid Artery Stenosis

DIAO Yong-peng，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，CHEN Yue-xin，GUO Li-long，ZHENG Yue-hong，LIU Bao，YE Wei，LU Xia，LI Yong-jun

Department of Vascular Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LI Yong-jun Tel：010-69152500，E-mail：yongj_93@hotmail．com

ObjectiveTo analyze the effectiveness and costs of the eversion carotid endarterectomy(eCEA)and the carotid endarterectomy with patch angioplasty(pCEA)in treating carotid artery stenosis．MethodsPatients with carotid artery stenosis who underwent the carotid endarterectomy in the vascular surgery department of Peking Union Medical College Hospital from October 2009 to October 2012 were enrolled in this study．According to the two different surgical procedures，the patients were divided into eCEA group and pCEA group．ResultsThe two groups were not significantly different in terms of gender，age，risk factors，stenosis degree of carotid artery，and the ratio of bilateral lesions(all P ＞0．05) ．The ratio of shunt and antibiotics application，operative time，hospitalization cost，and length of hospital stay in the eCEA group were significantly lower than those in pCEA group(P ＜0．05) ．The therapeutic effectiveness，complications，surgery-related death，restenosis，and ipsilateral stroke were not significantly different between these two groups(P ＞ 0．05)．Conclusion Both surgical procedures are safe and effective in treating the carotid artery stenosis;however，eCEA has lower cost when compared with pCEA and therefore can be used as the first choice．

carotid stenosis;carotid endarterectomy;treatment costs;treatment effect

李拥军 电话：010-69152500，电子邮件：yongj_93@hotmail．com

R654．4

A

1000-503X(2014)02-0131-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．003

2013-07-05)

·论 著·