提肛运动在痔吻合器痔上黏膜环切术术后肛门坠胀治疗中的作用

林玉强 马 荣

山东省诸城市中医院，山东诸城 262200

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是近年来治疗混合痔的一种新技术，与传统手术的区别是保留了肛垫和肛门结构，将肛管和肛垫上提，在切断肛垫直肠段的同时进行了机械自动吻合，将肛垫肛管部组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂[1-2]。同时，由于位于直肠黏膜下层的血供被切断，术后肛垫供血减少，痔块逐渐萎缩。肛门坠胀是重度痔PPH较为常见的术后并发症，患者常伴有肛门下坠、下坠急便感，严重时会出现暂时性排便失禁，很大程度上影响了患者的生活质量。如何为PPH术后患者减轻肛门坠胀成为目前相关学者较为热门的研究话题[3-5]。提肛运动可以通过强化肛门括约肌收缩能力，促进患者切口水肿的吸收消退程度，减轻切口水肿对肛门括约肌关闭造成的影响，恢复患者本身的体能，降低坠胀感[6]。本研究通过对患者采用提肛运动来探讨其对PPH术后肛门坠胀的作用，从而为提高患者的生活质量提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月～2013年10月在诸城市中医院（以下简称“我院”）确诊为混合痔Ⅲ、Ⅳ度，且因行PPH术而出现肛门坠胀患者200例，其中男96例，女104 例；年龄 30～69 岁，平均（55.2±10.0）岁；Ⅲ度 88例，Ⅳ度112例。随机将其分为两组，观察组100例，对照组100例，两组性别、年龄、疾病分度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均伴有反复多次有想解大便的感觉，表现为里急后重，但实质上无便可排，却反复有便意。所有患者均无心肺等系统性疾病，排除合并其他基础病、便秘及相关肛肠疾病者。本研究经我院伦理委员会通过，患者均自愿参加并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 方法

两组患者入院后第5天起行手术治疗，手术均按规范操作，严格掌握PPH术的适应证，术前告知实验组患者及家属实验研究的目的，征得同意取得配合。对照组给予术后常规抗生素抗感染治疗，并在24 h后及时取出止血纱布，避免局部不适，减少过多感染，加速肛门血运；术口及时更换敷料，并认真检查有无钛钉脱落；指导患者饮食，叮嘱患者排便时勿用力、久蹲，一旦发现便秘，应给予多功能肛肠熏蒸或微波治疗，促进血液循环，降低便秘带来的不适。观察组患者在对照组的基础上于术后常规治疗并于第3天行提肛运动，具体操作为取患者静坐位，放松，护士戴手套，示指涂石蜡油，轻轻插入患者肛内，嘱患者收缩会阴、肛门肌肉，同时将臀部及大腿用力夹紧，配合吸气时向上收提肛门，感觉肛门收缩强劲有力为正确有效的收缩，嘱患者每次持续30 s以上，然后配合呼气时，全身放松。当患者掌握正确方法后，嘱每日上午、中午、下午、睡前各锻炼1次，每次连续缩肛100下，每下要坚持30 s以上，手术日及术后3 d内锻炼次数依据患者耐受情况而定，指导患者要坚持，不可间断，直至术后3个月。

1.3 观察指标及评价标准

3个月后对患者行指标观察。观察患者出现肛门坠胀的时间、肛门坠胀程度、坠胀持续时间、控便能力及急便感，同时按照量化标准予以评分。具体评判标准为：①肛门坠胀程度评分：无坠胀记为0分；坠胀轻微记为1分；坠胀明显，休息后缓解记为2分；坠胀强烈，持续发作，影响坐卧休息记为3分。②肛门坠胀持续时间评分：无坠胀记为0分；肛门坠胀时间总和≤1 h记为1分；1 h＜肛门坠胀时间总和≤3 h记为2分；肛门坠胀时间总和＞3 h记为3分。③控便能力评分：仅能控制成形粪便，不能控制稀便记为0分；能控制稀便，不能控制气体1分；稀便及气体均不能控制记为2分。④急便感评分：无急便感记为0分；偶有急便感，不影响日常生活记为1分；常有急便感记为2分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后坠胀持续时间、坠胀程度评分比较

经治疗，两组坠胀持续时间、坠胀程度评分均较治疗前显著下降（P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），其中观察组评分改善更明显 （P＜0.01），且治疗后观察组评分[（0.04±0.01）、（0.08±0.03）分]明显低于对照组[（1.20±0.74）、（0.98±0.40）分]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

2.2 两组消除肛门坠胀时间、急便感及控便能力评分比较

经治疗，两组消除肛门坠胀时间比较，观察组[（3.50±1.14）d]明 显 较 对 照 组[（5.55±1.01）d]显 著 缩短，差异有高度统计学意义（P＜0.01），急便感评分、控便能力评分降低[（0.14±0.01）分比（0.37±0.02）分，（0.10±0.00）分比（0.46±0.11）分]，差异有统计学意义（P<0.05 或 P<0.01）。 见表3。

表2 两组治疗前后坠胀持续时间评分、坠胀程度评分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后坠胀持续时间评分、坠胀程度评分的比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，▲P<0.05，▲▲P<0.01；与对照组治疗后比较，※P<0.05

观察组（n=100）治疗前治疗后对照组（n=100）治疗前治疗后2.12±0.41 0.04±0.01▲▲※2.24±0.23 1.20±0.74▲2.25±0.24 0.08±0.03▲▲※2.32±0.55 0.98±0.40▲组别 坠胀持续时间评分 坠胀程度评分

表3 两组消除肛门坠胀时间、急便感及控便能力评分比较（±s）

表3 两组消除肛门坠胀时间、急便感及控便能力评分比较（±s）

观察组对照组t值P值100 100 3.50±1.14 5.55±1.01 8.002 0.001 0.14±0.01 0.37±0.02 7.933 0.013 0.10±0.00 0.46±0.11 9.584 0.000组别 例数 消除肛门坠胀时间（d）急便感评分（分）控便能力评分（分）

3 讨论

随着PPH的应用，从根本上改变了环状混合痔的治疗，在减轻术后疼痛、减少术后出血的同时，也缩短了手术及住院时间，降低了手术并发症及复发率[7-10]。但相关的各种并发症如吻合口出血、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等也随之出现，肛门坠胀感是较为常见的PPH术后并发症，这可能与以下因素有关：如肛内填塞物过多而使肛门局部淋巴回流受阻血运不畅、术中切割吻合所引起的直肠牵拉反射、手术刺激致肛缘肛皮桥和手术切缘水肿、术后钛钉在体内的滞留、手术操作平面过于低、炎症刺激等，另外长时间或频繁蹲厕会导致肛门充血水肿，产生肛门坠胀；术口疼痛使患者不敢用力排便，致使宿便积于肠内，出现肛门坠胀等[11-12]。肛门坠胀患者往往自觉肛门部胀满或有下坠不适，肛门下坠易致急便感，或控便力下降明显，使得频频入厕，严重者患者常伴有便后症状不缓解或排便不畅、排便不尽的感觉，严重影响了患者的正常生活，情绪波动较大，生活质量降低。

提肛肌属盆底肌结构，收缩运动受来自阴部神经的躯体神经支配，盆底的肌肉筋膜和韧带是连接提肛肌至肛门的主要组织通过有意识的节律性收缩进行提肛运动增强盆底肌肉的收缩力，刺激肠壁感觉神经末梢，从而改善直肠的血液循环，加强收缩力，对肛门发挥收缩作用，提高肛门括约肌的弹性，有效控制排便[13-15]。长期刺激提肛肌能增加其收缩力，有效促进控制排便。对患者采用提肛肌运动训练，目的在于强化提肛肌收缩能力，增强患者肛门收缩，同时促进局部创面炎症水肿的吸收消退，减少创面局部炎症水肿对肛门括约肌关闭机制带来的影响，达到有效控制排便的目的。术后第1天患者开始下床活动，直立后肛门下坠感较平卧时明显，局部止血纱布刺激导致肛门坠胀，加之局部压迫会影响肛门的血运，从而加重坠胀。另外随着肛肠疾病术后麻醉药物作用的消失，切口疼痛也加剧了患者的坠胀不适；还有，患者排便后蹲厕可加重肛门局部水肿，而粪便摩擦又刺激加重切口的疼痛，多因素刺激下致肛门坠胀大多发生在术后3 d内。本研究结果显示，两组坠胀持续时间、坠胀程度评分均较治疗前显著下降（P<0.01或P<0.05），其中以观察组评分改善更明显（P<0.01），且治疗后观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组坠胀时间比较，观察组较对照组显著缩短 （P<0.01），急便感评分、控便能力评分降低，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。提示提肛运动能有效减轻肛门坠胀，缩短坠胀时间，明显减轻PPH术后肛门坠胀对患者引起的不适，提高患者生活质量及满意度。

目前报道能减轻肛门坠胀的方法有[16-18]：①改进手术方法，如进行选择性痔上黏膜切除钉合术，该手术较PPH术后肛门坠胀的发生率低，但需要特制的吻合器及经专业系统培训的医师方能进行，所以推广度不高。②适当规律的肛指按摩，该方法可以减轻PPH术后吻合口水肿，加速排便，减轻肛门坠胀感。③药物治疗，药物如地奥司明片可明显消除肛门坠涨，效果较好，但相应的不良反应也较多，因此比较而言，提肛运动以其高效、低成本、方便操作等更值得在临床中推广应用。

综上所述，适宜的提肛运动对PPH术后肛门坠胀患者作用较为明显，能有效减轻肛门坠胀，缩短坠胀时间，减轻PPH术后肛门坠胀对患者引起的不适，提高患者生活质量。但本研究观察时间较短，针对其远期效果的评价仍需更长时间的随访验证。

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