右锁骨下动脉狭窄和闭塞的腔内治疗

王利新 唐骁 史振宇 郭大乔 符伟国

(复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032)

锁骨下动脉狭窄和闭塞是一种较常见的血管病变，但累及右侧者相对罕见。与左锁骨下动脉狭窄和闭塞相比，右锁骨下动脉狭窄和闭塞的解剖和治疗有其特殊之处。复旦大学附属中山医院2009年3月—2013年3月共诊治右锁骨下动脉狭窄和闭塞患者21例，其中19例成功进行腔内治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择复旦大学附属中山医院血管外科2009年3月—2013年3月收治的锁骨下动脉狭窄和闭塞患者21例，其中男性18例，女性3例；年龄23～82岁，中位年龄60岁。21例患者中11例存在椎基底动脉供血不足的症状，如头晕、头昏等；5例患者存在右上肢缺血症状，如发凉、乏力和酸胀等；4例患者同时存在椎基底动脉供血不足和右上肢缺血症状；1例患者无明显症状，但需行冠状动脉旁路移植术。18例为动脉硬化所致，2例为大动脉炎所致，1例由外伤引起。17例右侧桡动脉搏动减弱，4例右侧桡动脉搏动消失。所有患者术前均行彩超及CT血管成像(CT angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)检查，证实14例右锁骨下动脉存在局限性狭窄，7例存在闭塞性病变；18例病变位于椎动脉近端，3例位于椎动脉远端；病变平均长度(2.13±1.89) cm，其中18例动脉硬化患者病变长度(1.15±0.52) cm；病变至右颈总动脉开口的平均距离为(3.21±2.16) cm，其中18例动脉硬化患者病变至右颈总动脉开口的平均距离为(1.02±0.54) cm；15例患者存在椎动脉反流，均为动脉硬化患者。术前均行血管无损伤检查测压。

1.2 治疗方法 局部麻醉下，采用Seldinger法穿刺股动脉，行左前斜位主动脉弓造影，确认主动脉弓的分型以及弓上分支开口处有无病变。交换单弯导管，进入头臂干动脉内进行造影，明确病变类型，测量病变段长度、病变段前后正常锁骨下动脉直径、病变至右颈总动脉开口的距离等，变换不同投射角度以获得无名动脉分叉处的最佳图像。导入0.035英寸超滑导丝(日本Terumo公司)，在内膜下通过病变段进入远端锁骨下动脉。对于完全闭塞的病变，当超滑导丝无法通过病变时，可同时从股动脉导入7F长鞘或大腔导管至头臂干动脉以提供支撑，尝试改用V-18导丝配合支撑导管。应用上述方法后导丝仍无法通过者，则可采用肱动脉穿刺尝试逆向开通。导丝通过后，更换较硬的支撑导丝，可导入球囊(直径4～6 mm，长度2～4 cm)进行预扩张。扩张后多数情况下需行支架植入以维持通畅，为预防因病变距离无名动脉分叉过近而导致支架术后影响右侧颈总动脉血流，必要时可在右锁骨下动脉和颈总动脉处放置对吻支架。术后即时测量双侧上肢血压，口服氯吡格雷6个月，并长期口服阿司匹林和他汀类药物。

1.3 随访 术后1个月、3个月时，以及此后每隔半年进行踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)检查和彩超检查，如果ABI或者彩超检查发现异常或欲获取清晰图像，则予CTA检查，见图1。

图1A：术前MRA示右锁骨下动脉狭窄，椎动脉显影消失；B：术后CTA显示右锁骨下动脉血流通畅，支架形态良好，椎动脉恢复显影

2 结 果

2.1 腔内治疗结果 本组21例患者中，1例行单纯球囊扩张，18例行球囊扩张及支架植入术，2例右锁骨下动脉闭塞患者因导丝未能通过闭塞段病变而仅行造影检查，手术总成功率为90.5%。19例中14例采用股动脉入路，3例采用肱动脉入路，2例采用双侧入路。18例行球囊扩张及支架植入术的患者中14例采用球扩式支架，3例采用自膨式支架(其中1例在右锁骨下动脉和颈总动脉处放置对吻支架)，1例采用覆膜支架，植入支架的平均直径为(8.40±0.74)mm，植入支架的平均长度为(29.13±12.95)mm。手术成功者术后进行造影检查发现狭窄均完全解除。t检验分析发现，患/健侧收缩压压力差由术前的(50.42±24.13)mmHg降低至术后的(7.13±5.14)mmHg(P<0.01)，术前椎动脉反流均恢复正向。围手术期1例患者穿刺部位出现血肿，通过物理压迫等处理后痊愈；无其他手术相关并发症。

2.2 随访 本组19例手术成功的患者随访时间为3～48个月，平均19.3个月。随访期间未发现支架断裂和治疗段血管完全闭塞，1例患者随访6个月时支架近心端动脉出现50%左右狭窄，1例患者随访12个月时支架近心端出现50%左右狭窄，1例患者随访18个月时支架内出现30%左右狭窄；通畅率为89.5%(17/19)，中度再狭窄率为10.5%(2/19)。其余患者支架形态良好，均保持通畅，无病死病例。

3 讨 论

本组右锁骨下动脉狭窄和闭塞患者接受手术治疗的指征与左锁骨下动脉狭窄和闭塞一致，主要包括：(1)右上肢缺血症状，活动后上肢出现发凉、乏力、酸胀甚至疼痛；(2)椎动脉窃血所致椎基底动脉缺血症状，表现为眩晕、恶心、运动失衡；(3)需要用右侧胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术[1]。本组21例患者中，11例患者存在椎基底动脉缺血症状；5例患者存在右上肢缺血症状；4例患者同时存在右上肢缺血和椎基底动脉缺血症状；1例患者因左侧胸廓内动脉发育不全，需要以右侧胸廓内动脉作为移植动脉，行冠状动旁路移植术。

右锁骨下动脉狭窄和闭塞的治疗原则与左锁骨下动脉狭窄和闭塞类似，包括腔内治疗和传统手术。腔内治疗由于其微创的特点，目前已经成为治疗动脉狭窄或闭塞的首选[2]。腔内治疗常采用股动脉入路，创伤小，穿刺点易压迫，并发症少；采用股动脉入路无法通过病变处的患者，可尝试选用右侧肱动脉入路[3-4]。左锁骨下动脉病变采用肱动脉入路进行腔内治疗时，导丝在内膜下通过可导致主动脉弓医源性夹层的发生，创伤和风险较大。右锁骨下动脉病变近心端尚有一段无名动脉，即使导丝在内膜下通过病变，也常可以在导丝进入无名动脉后及时发现，不至于直接损伤主动脉弓，因此发生主动脉弓医源性夹层的风险较小。

右锁骨下动脉病变与左锁骨下动脉病变的腔内治疗需注意与之相邻的颈总动脉开口[5]。因动脉硬化所致的右锁骨下动脉狭窄和闭塞的病变位置绝大部分接近右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉处；本组患者中动脉硬化者病变至右颈总动脉开口的平均距离仅(1.02±0.54)cm，因此，在右锁骨下动脉植入支架时存在压迫右颈总动脉开口的风险。临床中，常会因担心支架压迫右颈总动脉开口而对右锁骨下动脉病变覆盖不足。本组患者中有2例患者在随访过程中出现支架近心端狭窄，通过CT图像和术中造影检查回顾分析判断，患者当时的病变紧邻右颈总动脉开口，术中为避免影响右颈总动脉开口，支架未完全贴近右颈总动脉开口，导致支架近心端狭窄。所以，完全覆盖右锁骨下动脉的病变并同时保证右颈总动脉开口通畅，是提高手术效果的关键。其有效方法之一是选择合适的投射角度，使其与右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉平面呈切线位。切线位造影时，分叉处的右锁骨下动脉和右颈总动脉得以最大程度显示，有利于准确定位，此时选择球扩式支架更有利于精确释放。此外，也可采用双导丝技术，即同时在右锁骨下动脉和右颈总动脉各置入1根导丝。如果患者为股动脉入路，导丝通过病变后，预置1根8F 90 cm长鞘至无名动脉，鞘内1根导丝为通过病变的0.035英寸硬导丝，用于支撑治疗右锁骨下动脉病变的球囊或者支架；再从同一个鞘内导入1根0.018英寸的V-18导丝或者SV-5导丝，至右侧颈总动脉内。此时可以在X线透视下旋转球管，观察2根导丝的分叉角度，当分叉角度达最大时，此投射角度即为右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉平面的切线位透视角度。在此角度下将球扩式支架送到病变位置后，还可通过长鞘手推造影剂观察右颈总动脉开口的位置和支架的关系，再次进行微调以完全覆盖右锁骨下动脉的病变，同时保证右颈总动脉开口的通畅。在右锁骨下动脉病变处植入支架后，通过长鞘造影观察右颈总动脉开口的显影情况，如果确实存在被右锁骨下支架压迫，可置入预置在右颈总动脉内的导丝植入支架以恢复其血流；如果右颈总动脉开口血流未受到影响，即可撤除导丝。对于右颈总动脉开口也存在狭窄的病变，可采用双侧股动脉入路，一侧股动脉通过导丝进入右锁骨下病变，另一侧股动脉通过导丝进入右颈总动脉病变，然后各自通过导丝同时导入支架，这时2枚支架可在右锁骨下动脉开口和右颈总动脉开口对吻释放(kissing技术)。当采用肱动脉入路开通右锁骨下动脉病变时，可同时穿刺股动脉，导入另1根导丝至右颈总动脉以作为保护。

总之，腔内治疗是解决右锁骨下动脉狭窄和闭塞的一种有效方法，具有较高的手术成功率和较好的近中期疗效，支架完全覆盖右锁骨下动脉病变近端有助于提高长期通畅率。但是，必须高度重视右锁骨下动脉狭窄和闭塞的特殊性和复杂性，避免出现严重并发症。

[1]张欢,张福先,张昌明,等.探索锁骨下动脉狭窄与闭塞的介入腔内处理指征(附28例报告)[J].心肺血管病杂志,2011,30(4):303-305.

[2]俞恒锡,张建,汪忠镐,等.锁骨下动脉阻塞支架置入50例临床分析[J].中国微创外科杂志,2006,6(11):827-829.

[3]李郁芳,蒋初明,李冬华,等.经皮血管内支架治疗锁骨下动脉狭窄性疾病[J].介入放射学杂志,2008,17(2):132-136.

[4]万跃,刘艳霞,彭小祥,等.支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄/闭塞合并相邻椎动脉起始部狭窄病变——回顾性病例系列分析和随访[J].卒中与神经疾病,2014,21(3):139-143.

[5]De Vries JP,Jager LC,Van den Berg JC,et al.Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery:long-term results[J].J Vasc Surg,2005,41(1):19-23.