糖尿病全科门诊结构化电子病历系统建设的研究

李昱东，李文昌，陈 玲，龚幼龙，邵红美

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，在提高医疗质量、促进科研教学、加强医院管理、支持医疗保险、处理医疗纠纷等方面都起着重要的作用［1］。对于新兴的全科医学而言，全科病历建设更是在学科发展中具有相当重要的意义。但是目前社区卫生服务中心全科门诊的病历质量情况不容乐观。2010年上海市浦东新区卫生工作者协会组织专家对辖区内44家社区卫生服务中心的病历质量进行考核，结果显示病历质量普遍不高，有的甚至还存在突出问题［2］。2013年北京抽查9家社区卫生服务中心、16家独立运行的社区卫生服务站门急诊病历手册528份，查出缺陷病历手册119份，占检查病历的22.54%。主要缺陷为:自然项目填写不完整;现病史过于简单;既往史记录不全;主要阳性体征记录不全;实验室检查结果未进行分析;诊断和主要治疗处理意见记录不全;字迹潦草难以辨认;随意涂改和缺少必要的健康指导;医师完成诊疗后未签字等［3］。以上调研结果提示，在社区全科病史中存在大量非常简化的、质量不高的专科病史。而问题所暴露的更为重要的信息是:目前全科临床实践中，全科医疗依然沿用原来地段医院仅关注医疗问题的档案，不能反映全科医学防、治、保、康一体的理念和实践。全科医生书写的还是专科病史，不利于展现全科思维。而低质量的专科病史更是存在医疗隐患［4］。因此，本研究以糖尿病这一社区常见病为切入点，创建了基于全科病历书写规范和糖尿病防治指南的糖尿病全科门诊结构化电子病历系统，以期改善全科医学特色的门诊病历书写质量，实现社区临床与公共卫生糖尿病慢性病管理的资源共享，从而提高社区卫生服务中心的服务质量和效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月在上海市五里桥街道社区卫生服务中心全科门诊就诊的糖尿病患者210例，采用随机数字表法分为两组，传统门诊病历组104例，沿用手工书写传统病历;全科电子病历组106例，全科医师使用结构化电子病历系统书写电子病历。传统门诊病历组男 41例，女 63例;年龄60～80岁，平均(66.2±7.2)岁;病程3～25年，平均 (9.5±7.6)年。全科电子病历组男45例，女61例;年龄60～80岁，平均 (65.2±6.2)岁;病程 3～24年，平均(10.1±1.7)年。两组性别、年龄、病程具有均衡性。

1.2 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统建立

1.2.1 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统建设的依据 全科病史书写必须具有科学性、可行性，并且体现全科特色。全科门诊结构化电子病历系统建设遵循医政文件:(1)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号);(2)《电子病历基本规范 (试行)》(卫医政发〔2010〕24号);(3) 《电子病历系统功能规范 (试行)》(卫医政发〔2010〕114号);(4)《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准 (试行)》 (卫医政发〔2011〕137号)。

基于相关著作和文献检索 (120篇)，从全科医学理论分析、病史主体 (SOAP格式)与病情流程图等共同构成全科病史的基本框架［5］。病情流程图 (糖尿病并发、伴发的重要疾病发生发展线索)是其特色。此外，全科病史较专科病史需要增添的内容包括:患者的心理测评量表、健康教育处方等。将临床医疗、社区随访、健康档案、慢病管理等结合起来，服务于临床、公共卫生和科研的综合性信息系统。

全科病史书写规范及其评估指标体系通过专家组论证。专家组的组成包括全科医学专家 (4名)、内分泌糖尿病专科专家 (2名)、公共卫生专家 (2名)、社区高级职称全科医师 (4名)、社区行政管理领导 (2名)、医疗卫生管理者 (2名)。以此全科病史书写规范与信息技术公司沟通，设计形成电子病历模板。

1.2.2 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统的内容

1.2.2.1 病史主体 (SOAP格式) 包括以下几个部分:(1)主诉:包括初诊模块、复诊模块 (分病情稳定和新病情2个部分)。(2)现病史:描述主要症状、病程、重要生化指标及治疗情况。(3)既往史:包括系统疾病史、传染病史、过敏史、个人史、婚育史、家族史、创伤手术史。(4)体格检查:①根据病史书写规范的要求，设计系统结构化的病史体检模板，同时根据糖尿病的疾病特点简化复诊病历中体检的书写。②根据社区中医适宜技术推广的要求，增加了舌象描述，为全科医疗中合理使用中成药提供辩证依据。(5)实验室检查:主要指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、尿酸，按时间排序形成一览表。对于糖化血红蛋白结果合格者，系统默认每6个月提示复查，不合格者将在3个月后自动提示复查。(6)处理:包括诊断计划、治疗策略、健康教育、复诊预约。处方页面输入的处理可自动导入到“治疗策略”。(7)诊断:根据国际疾病分类编码ICD－10设置疾病名称字典。每一个项目都有结构化的模块可供选择，其中部分信息与糖尿病信息管理系统形成关联，可以信息共享。

1.2.2.2 全科专业特色界面 包括:病情流程图 (提供主要疾病问题模板、处理模板、效果模板供勾选)、生理指标趋势图 (针对糖尿病主要指标:空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血压4项指标形成直观的趋势图)、心理量表 (包括焦虑量表、抑郁量表)。

1.2.2.3 其他功能页面 (1)健康教育处方库:包括了糖尿病防治的全面健康教育信息，建立健教目录供选择。(2)糖尿病防治指南 (新版):提供给全科医生查询最新的标准化糖尿病诊疗规范。(3)处方集:服务全科医生查询药品的用法、用量和配伍，可提供配伍禁忌的警示。系统在结构化的基础上仍然开放自由文本录入和半结构化数据的录入，保证了临床信息数据的完整性和客观性，尽可能减少信息缺失、折叠与混杂。

1.2.3 糖尿病全科门诊结构化电子病历系统的技术指标

本软件系统采用C#编程语言 (后台)，和Asp.Net、javascript、html语言 (前台)。开发工具:Microsoft Visual Studio 2005。采用B/S三层架构设计，业务模块开发流程标准化。软件支持由中智上海经济技术合作公司完成。

1.3 方法 糖尿病患者入选后先评估首次门诊病史质量、诊疗服务质量、患者血糖控制情况、参与医疗活动者 (患者、全科医生、医院管理者)满意度状况，然后分成2组。传统门诊病历组，医生保持原有的手工书写病历方式对每次诊疗随访进行门诊记录，沿用原有的诊疗习惯进行诊疗决策;全科电子病历组，医生每次诊疗活动都必须依托医生电子工作站平台，完成门诊病史信息录入，并根据系统信息提示定期复查相关生化指标，同时电子工作站平台提供最新的糖尿病防治指南和药物使用指南的查询。两组分别以不同的病史书写系统为载体进行糖尿病门诊诊疗随访工作，12个月后对所有观察指标进行复查并比较分析。

1.4 观察指标 (1)病史质量指标:病史项目完整性(完整病史率)、合格病史率。(2)医疗服务质量指标:患者人均接诊时间、医生说明病情、医生说明药物服用方法和注意事项、患者遵医行为 (包括及时就诊率、血糖监测及时率)、处方质量 (处方合格率)、健康宣教率。(3)血糖控制指标:空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。(4)满意度指标:患者、医生、医院管理者的满意度评分。

1.5 满意度调查方法 依据医疗质量管理控制指标体系 (包括卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》等)的具体要求，设计了调研表格，对参与医疗服务的三方——患者、医生、医院管理者分别从客观指标和主观指标体系设置评价指标，对医疗活动的满意度进行评分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计处理，计量资料以 (±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病史质量及医疗服务质量指标比较 传统门诊病历组与全科电子病历组基线完整病史率、合格病史率、患者人均接诊时间、医生对病情及药物服用方法和注意事项的说明率、及时就诊率、血糖监测及时率、处方合格率、健康宣教率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);12个月后两组患者上述各指标比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组血糖控制指标比较 两组基线空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。12个月后两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.3 两组满意度指标比较 两组基线患者满意度评分、医院管理者满意度评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。12个月后两组患者满意度评分、医生满意度评分、医院管理者满意度评分比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

3 讨论

结构化电子病历系统在糖尿病全科门诊中的应用，明显改善了医疗质量、慢性病管理水平、医患满意度等诸多指标。

在病史质量、医疗质量方面，结构化电子病历系统规范了病历的书写项目和格式，杜绝了字迹不清、乱涂乱改，提高了完整病史率和合格病史率，使病史质量表观上提高;其次，规范了门诊诊疗路径，较全面地采集临床数据、体格检查、实验室检查、诊断信息、治疗信息的动态演变，有助于更好地制定诊疗干预策略，提高了医疗服务质量内涵。同时，全科门诊电子病历平台所规范的诊疗过程使得患者直接受益，人均接诊时间延长(由3.01 min增加到6.04 min)，医生对病情、药物服用方法和注意事项的说明率、健康宣教率均明显提高。

在糖尿病控制方面，患者血糖水平的控制良好一方面由于无论何时，就诊于哪位医生，都可以享受系统性、连续性、个体化治疗，血糖等关键指标得到较好控制;另一方面患者满意度提高间接地体现为患者遵医行为指标 (及时就诊率和血糖监测及时率)显著改善。良性医患互动一旦形成，将有益于糖尿病这一慢性病的长期良好控制。

表1 两组病史质量、医疗服务质量指标比较Table 1 Comparison of medical history quality and medical service indices between two groups

表2 两组血糖控制指标比较 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

表2 两组血糖控制指标比较 (±s)Table 2 Comparison of control indices of diabetes between two groups

?

表3 两组满意度指标比较 (x ±s，分)Table 3 Comparison of satisfaction indices between two groups

在满意度方面，患者的满意度提高来源于医疗质量的改善，直接体现是满意度评分提高，间接体现为患者遵医行为指标 (及时就诊率和血糖监测及时率)显著改善。医生满意度来源于工作效率和质量的提高。病史模块的人性化和格式化设计、动态图表显示、提醒功能使医生对患者的病情一目了然。医生可以直观、简便、准确地选择或录入。目前上海各个社区卫生服务中心普遍较大的门诊工作量和极为有限的门诊接诊时间，每个患者增加的3 min接诊时间从某种程度上增加了医生的工作量。但是，从整个社区卫生的资源利用分析，医生在完成门诊病历时所兼顾的重要随访资料的输入以及至关重要的健康教育的提供，信息资源共享而提高了社区糖尿病的管理效果和工作效率。对病史质量的有效管理一直是提高医院质量管理水平的一个重要方面［6］。由于该系统带来病史质量改善、医疗质量提高，因此医院管理者对其满意度提升。

全科病历作为健康档案和慢性病随访管理的延伸，兼顾社区糖尿病患者的长期跟踪、随访时管理。有助实现糖尿病患者的强化管理，以利于患者血糖的良好控制和慢性病的有效防治。华思敏等［7］在2010年对糖尿病患者的社区管理现状开展调查显示:社区卫生服务机构开展慢性病管理具有一定效果。这与目前的管理方式有很大关系，随访是有公共卫生医师负责的，因缺乏临床经验，患者认可度不高，觉得只是收集数据，缺乏有效的指导。有研究表明，在医护人员专业支持下的慢性病自我管理模式优于传统的分级管理模式［8］，但是安排社区全科医师进行慢性病随访，又存在着医疗资源的困境。因此充分利用信息化平台，有效整合全科医师的诊疗数据资料和慢性病的随访管理需求，有利于提高管理效果。规范的糖尿病全科门诊病历建设正是兼顾了上海社区糖尿病管理的要求，提高了管理效果和工作效率。

本研究所设计使用的病历模板属于部分结构化，随着医院信息化的进一步发展，更加智能化的结构化电子病历将能够自动提炼医学知识点的逻辑关系，形成病历的自然语言，并且能够更高效地处理结构化的信息要素协助科研的统计。

本研究从单病种的病历实践探索中总结了一定的经验，有待在实践中不断完善提高，为医疗主管部门及社区卫生服务中心提供决策的理论和实践依据。

1 杜红巧，马骏，童兴海，等.病案质量之我见［J］.中国病案，2010，11(3):20－22.

2 孟珏，李承希.浅谈社区医师病历书写存在的问题与对策［J］.中华全科医学，2011，9(8):1270－1271.

3 王久民，李鹏，戴路红，等.社区卫生服务机构门急诊病历手册书写质量分析与对策［J］.中国病案，2013，14(12):15－16.

4 解军.全科医疗档案实施中存在的问题和对策［J］.上海医药，2010，31(z1):19－20.

5 杨秉辉，祝墡珠.全科医学概论［M］.北京:人民卫生出版社，2013:45－147.

6 翟高峰，陆文娟，张巧云.加强病历环节质量管理是提高医疗质量的有效途径［J］.江苏卫生事业管理，2011，22(4):9－10.

7 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究［J］.中国全科医学，2012，15(7):737－740.

8 陈胜利.社区卫生服务机构在慢性病防治工作中作用研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，3(19):514.