免费给药情景下农村社区高血压患者用药情况调查

薄艳青，陈霄雯，蔡雨阳

高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势[1]。根据第四次国家卫生服务调查数据显示：高血压患者由1 400万增加到7 300万，而农村慢性病的增长率要高于城镇[2]。我国的高血压患者，农民以及中低收入的居民占大多数，此类高血压患者健康意识不强，对高血压的危害认识不够，对医生提出的健康生活方式接受程度低，经济负担重，导致服药断断续续，血压控制率极低并最终导致心血管并发症的发生[3]。为了解决这一问题，国内某些地区试行了“高血压免费药物政策”——针对农村贫困患者提供免费高血压药物，通过改善药物可及性从而提高农村地区的血压控制率[4-6]。Brook等[7]曾发表研究结果，提到对低收入高血压患者，免费医疗带来了舒张压降低3 mm Hg的改善，这一结果给高血压免费药物政策提供了科学证据。上海市嘉定区外冈镇自1996年起开始探索免费为农村高血压患者提供降压药物，该政策作为一项准公共产品显示了其公益性[8]，通过政府公共资金的支持，减少老百姓医疗费用支出，减轻医疗负担，同时相应控制脑卒中等并发症的发生[9-12]。2011年下半年，上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心与上海交通大学公共卫生学院共同对3 032名免费服用高血压药物的患者开展了调查，以了解这些高血压患者降压药物的使用、并发症的发生、药物疗效、药物设置满意度等情况，并期待进一步结合新版的高血压防治指南，对免费药物进行优化建议，提高高血压免费给药政策的科学性。

1 对象与方法

1.1 调查对象 上海市嘉定区外冈镇社区卫生服务中心所覆盖的18个村中接受高血压免费给药政策的人群，总共3 032名。

1.2 调查方法 采用问卷调查法进行研究，于2011年11月—2012年1月共发放问卷3 032份，回收有效问卷2 990份，有效回收率为98.61%。调查问卷采用书面问卷的方式，由乡村医生询问患者得到答案，调查内容主要包括受访人群的基本信息、高血压药物使用情况、并发症的发生情况以及政策满意情况等。

1.3 统计学方法 所得到的数据，用Epidata录入，并采用SPSS 20.0、Excel 2010进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料 2 990名受访人群男女比例接近1∶1；65岁以上老年人1 461人(49.91%)；文化程度小学及以下1 915人(64.05%)；参与医保的类型则以新农合为主要类型，呈现多元化趋势，见表1。

表1 受访人群的一般资料

注：*为缺失63人

2.2 药物使用情况 美托洛尔、复方卡托普利、硝苯地平(短效)、复方硫酸双肼屈嗪、吲达帕胺和氢氯噻嗪为外冈社区高血压免费服药政策中的6种免费药物。但这6种药物的使用率并非位居前6位，而是分列前4位以及第6位和第10位。其中氢氯噻嗪的使用率仅为2.64%。而未被纳入免费药物的非洛地平的使用率为13.01%，达到甚至超过了免费药物中的吲达帕胺和氢氯噻嗪，排在第5位。同样，未被纳入免费药物的替米沙坦、珍菊降压片以及氨氯地平的使用率分别达到了5.92%、4.28%、2.91%，均超过了免费药物中的氢氯噻嗪。见表2。

表2 外冈社区高血压免费服药受益人群的药物使用情况

Table2 Drug use of free blood pressure medication beneficiaries in Waigang community

药物名称使用人数使用率(%)酒石酸美托洛尔∗82527 59复方卡托普利∗74925 05硝苯地平(短效)∗72724 31复方硫酸双肼屈嗪∗39013 04非洛地平38913 01吲哒帕胺胶囊∗30410 17替米沙坦1775 92珍菊降压片1284 28氨氯地平872 91氢氯噻嗪∗792 64缬沙坦491 64尼群地平411 37尼莫地平411 37利血平381 27厄贝沙坦240 80依那普利170 57复方降压130 43复方罗布麻50 17比索诺尔30 10阿司匹林30 10坎地沙坦30 10螺内酯10 03拉西地平10 03北京“0”号10 03雷米普利10 03尼克洛尔10 03裴多普利10 03卡维地洛10 03不详240 80

注：*表示该药物为免费药物

2.3 并发症发生情况 外冈社区高血压免费服药受益人群的并发症发生率为12.11%(362人)，其中缺血性卒中、心绞痛和短暂性脑缺血的发生率分别为5.38%、3.44%和2.27%，位列前三位。见表3。

2.4 对药物设置的满意度情况 受访人群中全部使用免费药物的患者，对免费服药政策药品设置的满意率为91.00%(1 779/1 955)；部分使用免费药物和全部使用自费药物的满意率分别为83.44%(529/634)、77.06%(309/401)。高血压患者不完全使用免费药物的原因包括我认为免费给的东西都不够好(0.48%，5/1 035)、免费药物品种不能治疗我的疾病(94.69%，980/1 035)、免费给的药品对我有副作用(4.83%，50/1 035)。

表3 外冈社区高血压免费服药受益人群的并发症发生情况

Table3 Complications of free blood pressure medication beneficiaries in Waigang community

并发症人数发生率(%)缺血性卒中1615 38心绞痛1033 44短暂性脑缺血682 27脑出血200 67心力衰竭200 67心肌梗死90 30肾功能不全10 03其他30 10

3 讨论

本次研究通过对免费给药受益人群进行高血压药物使用情况的统计，得到免费药物中的氢氯噻嗪需求量很低，而部分非免费药品，如非洛地平和替米沙坦等的使用率已超过了部分免费药物。与此同时，调研还显示全部使用免费药物的患者，对政策的药品设置依旧存在9.00%的不满意率，分析原因可能是免费药物不能满足某些患者对血压控制的要求，患者选择了自费药物。绝大部分不完全使用免费药物的患者认为“免费给药品种不能治疗我的疾病”。以上均说明免费给药政策的药物组合在药物疗效方面仍存在改进的空间，需要进行优化。而药物使用情况得到的结果则提示，在对该政策进行免费药物优化设计时，可考虑将使用量较大的非免费药物纳入到免费药物的范畴，使政策能得到更好的成效。

若将酒石酸美托洛尔、复方卡托普利、硝苯地平、复方硫酸双肼屈嗪、非洛地平和吲哒帕胺6种药物，作为优化的免费药物组合，通过综合分析可知这种组合相较于原组合具有一定的优势。该组合的优势在于：患者需求较高的非洛地平片取代了患者需求较低的氢氯噻嗪片，使免费药物的受众范围扩大；原组合中的氢氯噻嗪片每日服用剂量较大且为短效制剂，不太适合老年人，对比之下，优化组合中的非洛地平每日服用剂量较小且对老年人的副作用较小；非洛地平属于钙离子拮抗剂，可与复方卡托普利进行联合用药，适用于老年人容易并发的高血压肾病、高血压合并冠心病、高血压伴动脉粥样硬化等病症，两药联的有效控制率达80%。同时该优化组合也存在一定的局限性：非洛地平与硝苯地平都属于钙离子拮抗类药物，作用效果类似，若实际用药中大多数患者都选择非洛地平，则硝苯地平就没有存在的必要；组合中没有覆盖高血压的6种降压机制，缺少了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α肾上腺素能阻滞剂，不利于联合治疗。尤其该政策面向广大农村高血压患者，进行个体化治疗时会受到一定的药物选择限制。这与我们最初的目的相违背，因此在该组合的基础上我们应该进一步探究以便选出更好的组合。

降压治疗的最终目的是为了防止心血管并发症的发生。从2003年全国人群监测数据来看，脑卒中的发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，我国高血压患者脑卒中与心肌梗死的发病比例约为7∶1[1]。近年来，尽管冠心病事件发生率有上升的趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。本次调研结果显示，外冈社区免费给药受益人群的脑卒中发生率是其他并发症的若干倍，与上述调查结果较为吻合。说明脑卒中是外冈社区高血压患者最主要的并发症，需要重点预防，这提示我们在进行药物优化时需要更多地考虑能有效防止脑卒中的药物。

但是涉及免费给药的政策时，我们要考虑到的因素不仅仅是疗效，还需要考虑到技术可行性以及经济因素。首先要在理论上设计政策优化方案，然后需进行严谨的试点实践，并利用成本效益评价体系进行优化效果评估[13]，以利于高血压免费服药政策的科学化，且为其在农村地区进一步推广提供依据。

1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010版[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

2 国家卫生部.第四次国家卫生服务调查情况[J].中国社区医学,2009,15(3-4):12-13.

3 李萍.改善农村地区基本药物可获得性策略研究[D].武汉:华中科技大学,2009.

4 张小娟,于保荣,马吉祥，等.山东省农村贫困高血压患者药费补偿政策的评价研究[J].中国初级卫生保健,2012,26(5):9-13.

5 于保荣,马吉祥,张小娟.农村高血压、糖尿病患者实施免费药物补偿的做法及效果研究[J].卫生经济研究,2010,27(9):31-33.

6 文登市卫生局.文登市对农村高血压患者实行免费治疗[J].山东卫生,2011,67(11):12.

7 Brook RH,Ware JE Jr,Rogers WH,et al.Does free care improve adults′ health? Results from a randomized controlled trial[J].New England Journal of Medicine,1983,309(23):1426-1434.

8 胥玉萍,陈霄雯,薄艳青.农村社区高血压患者免费给药政策的公益性评价[J].上海交通大学学报 ：医学版,2014,34(2):215.

9 杨慧珠,周黎峰,甘惠文.某镇高血压、脑卒中的监测与干预[J].上海预防医学杂志,2004,16(9):442-443.

10 朱裔彦,张一英,陶敏亚,等.慢性病综合防治示范点高血压患者免费给药效果评价[J].健康教育与健康促进,2011,6(4):274-275.

11 胥玉萍,周黎峰,杨海波.农村合作医疗高血压免费服药的成本-效益分析[J].临床荟萃,2012,27(5):393-394,397.

12 胥玉萍,薄艳青,蔡雨阳,等.社区高血压病人免费给药管理模式初探[J].中国社会医学杂志,2013,30(1):48-50.

13 金少华,吴守文,徐粒子，等.农村社区高血压防治项目效果评价[J].安徽预防医学会杂志,2010,16(1):4-7.