PBL教学模式在全科医师规范化培训中的实践应用

陆 媛，于德华，张 斌，张含之，王明虹

PBL(problem-based Learning)是以问题为基础的学习，PBL教学法是一种国际通用的教学模式，通过采用以临床实际问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学方法，加强学生自主学习、解决实际问题的能力［1］。PBL教学模式适用于多学科的教学领域，目前正逐步成为我国医学教育模式的改革热点。我国全科医师规范化培训正处于建设初期，存在种种不足，尤其需要利用这种行之有效的先进培训模式提高学员主动自主的学习能力，将全科思维理念授予学员，以培养和发展学员的综合实践能力。本研究通过分析同济大学杨浦医院全科医师规范化培训 (规培)学员进行PBL培训的实践结果，探讨PBL教学法在全科医学教学中的应用效果。

1 对象与方法

1．1 教学对象 以同济大学医学院全科医学系参加规培的2012级学员为研究对象，观察时间为2012年8月—2013年8月。根据学号将规培学员随机分为两组，PBL组75人，LBL组〔沿用传统的讲授法，即以授课为主的学习 (Learningbased Learining，LBL)〕68人。以2011年的执业医师资格真题考试成绩作为培训前基线成绩，PBL组综合笔试成绩为(342±35)分;执业医师实践成绩为 (60±7)分。LBL组综合笔试成绩为 (347±29)分;执业医师实践成绩为 (59±8)分。两组学员入组前笔试成绩、实践成绩差异均无统计学意义(t值分别为0．925 和0．797，P ＞0．05)。

1．2 教学内容 PBL组定期给予PBL课程教学。由临床实际病例和医学实际场景专门设计成教案，在全科培训内容上强调补充临床专科轮转过程中缺乏的全科特色内容，注重全科理念的运用，强调连续性、综合性、整体性及人性化的医疗服务;重点放在社区常见病、慢性病的诊断和鉴别诊断，尤其是危及生命的严重疾病的早期判断上;加强社区医疗“六位一体”内容的传授，注重社区为基础、预防为导向的基本原则，加强公共卫生知识及社区健康管理，突出“以患者为中心”的综合诊疗，注重医患关系和医学人文素质的培养，使得规培学员不仅掌握社区常见疾病的临床诊疗方法，而且突显基层医疗“人性化”的特色。

LBL组学员采用传统大班制讲座教学方法，授课内容主题与PBL组一致。两组学员均以每月一次的教学频率进行学习，每次2个学时，以24个学时为一个研究周期。由全科教研室5名具备一定教学经验的高年资临床主治医生承担PBL和LBL课程，全部师资均经过专门的规范化PBL教学培训，且教学经验、职称学历、授课水平等基线指标基本保持一致。

1．2 教学形式 国外PBL以小组课为主，建议的学生和教师比为6～8∶1［2］，但目前我国全科师资资源匮乏，无法满足这个比例要求，本研究尝试将规培学员和指导老师的比例调整为15∶1。PBL组共75名学员，分为5组，配备5名师资，每组由15个学生和1名指导导师组成。按照提出问题-建立假设-查询信息-讨论结果-反馈总结的过程。首先围绕一个主题或病例讨论，讨论后提出若干问题，如:疾病诊断与之相关的鉴别诊断，疾病的全科治疗手段，治疗药物的临床适应证、禁忌证，药物间的相互作用，相关疾病的社区预防和慢病管理等问题。根据提出问题到解决问题的过程，一般每个主题或病例至少需要分解成两次课，每次课2个学时，学员带着问题去查资料、找答案，直到下一次PBL课时再分析讨论、分享资源。PBL的循环中十分注重团队的合作，不同的学员提出不同的问题，可以拓展学员的综合思维，不同的学员认领不同的任务，可以减少个人搜索问题的时间，在分享结果的过程中潜移默化地培养医学员的集体主义精神和团队意识，通过问题的讨论和分析，也可以锻炼学员表达沟通能力。从提出问题到最后说明总结，整个学习过程由学员主导，指导老师主要负责提供病例资料，监督学员课堂表现。必要时可予以一定的课堂引导，避免学员发散思维，偏离主题，同时避免错误信息或误导信息在课堂传播。

LBL组主要是学术讲座式教学，选择与PBL组相同的疾病或主题作为学习内容，虽然仍是以“教”为中心、以教师为主导的集中讲座式授课方式，但本研究对传统LBL教学方式也进行了适当改革，如期间增加了较多提问互动环节，较多地增加教师诱导式提问，学员也可随时打断老师进行提问，较以往LBL教学增加更多互动，以提高学员的参与性和调动学习积极性，两组学员的课堂表现均纳入年度考核成绩。

1．3 教学评估 教学评估是反映教学效果的主要指标，本研究采用前瞻对照设计，采用双重评估指标。以客观结构化临床考试 (OSCE)成绩［3］及执业医师考试成绩作为教学效果的客观评估依据，比较两组学员分别经过PBL和LBL培训后其临床综合能力提高情况。其中OSCE考试主要包括:问诊及沟通技能:通过对标准化患者 (standard patient，SP)的问诊进行病例分析，考核学员临床分析决断能力和医患沟通能力，满分110分;体检及临床技能:包括对SP的体格检查，以及内科、外科、妇科的临床操作项目，考查学员动手技能，满分70分;辅助检查分析解读:包括心电图、影像学及化验检查报告等，考察学员分析辅助检查结果的能力，满分20分。评分由两名经过OSCE考试培训的固定老师根据统一评分标准评分。主观评价指标以基于国内外相关问卷内容［4-5］，建立用于规培学员PBL教学效果问卷的评价框架;经PBL课程教学相关领域的权威专家修订，最终构建了包含三级评价指标的教学质量评价问卷，针对规培学员对所接受教学方法效果进行自我感受方面的评估调查，以综合、全面评判教学效果。

1．4 统计学方法 采用SPSS 20．0统计软件分析评估数据，主观评价资料用率表示，采用χ2检验;客观考试成绩以 (±s)表示，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 经过培训后，OSCE考试的体检及临床技能部分和执业医师实践操作部分成绩在两组间差异无统计学意义 (P＞0．05)，其余客观测评成绩差异有统计学意义 (P＜0．01，见表1)。

表1 PBL组与LBL组学员对培训效果的客观测评结果 (±s，分)

Table 1 Objective evaluation scores from PBL and LBL group

执业医师实践PBL 组 75 81．7 ±10．1 53．6 ±6．3 13．0 ±2．2 382．8 ±35．3 71组别 例数 问诊及病例分析体检及临床技能辅助检查分析执业医师综合．8 ±6．8 LBL 组 68 69．5 ±11．7 52．6 ±7．4 11．3 ±1．9 367．1 ±19．2 70．1 ±5．6 t 6．673 0．856 4．891 3．247 1．578 P值值＜0．01 0．393 ＜0．01 ＜0．01 0．117

2．2 在以教学内容、教师能力和教学效果为基本评价指标的三级评价问卷中，两组学员对19个具体评价指标的肯定率差异有统计学意义 (P＜0．05，见表2)。

3 讨论

PBL教学模式自北美兴起至今，在现代医学教育中的有效性和实用性已得到充分证实［6-7］。目前PBL教学方法已被国内医学教育界广泛引入并逐步运用到实际教学工作中。PBL教学的根本目的是通过问题的设置，循循善诱，激发学员学习兴趣，培养学员主动自主学习的能力。

为大力发展全科医学，推进我国医疗卫生体制改革，逐步解决群众看病难、看病贵问题，实现人人享有初级卫生保健，我国适时实行了全科医师规范化培训制度。全科医师规范化培训承担着为全科医疗卫生服务输送高质量精英人才以全面提高社区基层卫生服务水平的重任。而目前全科医师规范化培训细则基本以在各个专科轮转的基础上结合社区实践为主，缺乏全科思维的专向培训，因此PBL教学方法在全科医师规范化培训中对提高全科医师的专业综合素质具有重要的现实意义。通过PBL教学可以培养全科规培学员科学的医学逻辑思路，培养学员扎实的专业技能和科学的临床思维，在完成繁忙的规范化培训计划的同时掌握自主学习等能力，尤其是提高规培学员的临床决策和解决实际问题的能力［8］，可以使规培学员在进入社区独立临床工作前，进行较深层次的临床思维和实践方面的训练，提高临床实践技能和综合素质。

表2 PBL组与LBL组学员对培训效果的主观评估Table 2 Subjective evaluation results from PBL and LBL group

教学的考核制度和评价标准必须与教学方法相配套才能对教学效果做出正确的评价，目前PBL教学评价仍无统一评价标准，以往研究多以单一的考试成绩或学生评价表作为考核指标［9］。本研究采用主观与客观指标相结合的方式，通过OSCE考试和执业医师考试两项考试成绩作为客观评价指标了解培训成效。OSCE考试是1975年Hand开发的一种通过模拟临床场景测试医学生临床综合技能的客观考核方法。本研究开展的PBL培训，以临床病例为载体，将OSCE考试作为客观性评价指标，不仅可以对PBL教学效果加以评估，而且可以帮助学员早期适应熟悉OSCE考试模式，将能力培养和成绩考核有机地结合起来。本研究结果提示PBL教学虽然没有直接提升临床操作能力，但对提高PBL组学员问诊沟通技能和诊治决断能力，对辅助检查的判读以及执业医师资格考试都有一定帮助，在总体效应上反映了PBL学习对提高全科规培学员综合临床素质的作用。执业医师资格考试包括实践技能考试 (总分100分)和医学综合笔试两部分，总分600分。其中生理、生化、病理等基础综合占25%，临床专业科目占70%，卫生法规、预防医学、医学伦理学等公共科目占5%，考试内容较为全面，可以客观评价全科医师的综合技能，经过培训后PBL组学员的医学综合笔试成绩高于LBL组。

问卷评估是目前国际上广泛采用的一种教学质量评估手段。本研究以三级教学质量评价问卷作为主观评估依据，从全科规培学员对所接受的教学方法效果感受方面进行全面的评估调查。本研究问卷调查提示:规培学员对PBL接受度更高，虽然在掌握新学知识方面两组间无明显差异，但通过PBL能将所学知识应用于真实情境中而获得理解，便于过往知识的记忆和真正掌握。PBL教学还可以充分激发学员的学习兴趣，调动学员的主观能动性，提高学员主动获取信息的能力，培养学习的主动性和目的性。“全球医学教育最基本要求”［10］(Globalminimun essential requirements in medical education，GMER)指出，信息管理能力 (包括信息获取、信息处理、信息评价)是医学教育的重要基本要求之一。PBL教学理念的精髓就是自我导向式学习，要求学生在主动的学习中构建自身的知识体系。本研究通过短短24个学时的培训就能显著提高受训学员的综合成绩，主要在于用PBL教学培养了全科学员自主学习、主动获取知识的能力。在PBL教学模式中，教师不再是知识的主要传授者，而是成为学生自主学习的促进者;学生不再是被动学习者，而是在问题识别与解决过程中，逐渐成为反思型和自我指导型的学习建构者。此外，PBL教学方法通过小组合作形式，提高学员的团队协作技能和交流表达能力，同时还有利于形成多角度思考问题的习惯和学习风格。而这些是传统LDL教学无法做到的，也是目前全科医师在临床实践工作中极为迫切需要的基本素质。

由于我国医学教育体制不同于国外，在全科医师规范化培训中推行PBL教学法还需要结合本国国情，探索适合我国的PBL教学法。国外PBL以小组课为主，但目前我国全科师资资源匮乏，这是PBL教学方法在我国无法全面铺开实施的关键问题之一。本研究将师生比适当调整为15∶1，主客观调查结果均表明该尝试有效。在PBL教学中虽然指导教师不是主导位置，但对其医学综合知识水平的要求较高，本研究以具有临床背景的高年资主治医生培训后作为PBL教学师资，使得教师在具有深厚临床知识的同时又有一定的PBL教学能力。通过实践验证，全科规培学员的客观成绩较对照组有明显改善，学生主观调查问卷中，对于指导老师的教学思想和教学策略方面的评价均较好，由此提示结合国情适度改良的PBL教学方式在全科医师规范化培训中的应用能达到较好效果。此外，PBL教学虽然以调动学生的积极性和主动参与性为目的，但传统教学模式的束缚无法充分调动中国学生参与的积极性，部分学生对于课堂布置任务无法积极配合完成，使得这一新颖的教学方法无法达到预期的效果。本研究在实践过程中通过提高指导老师的权威性和增加病例的新颖性来突破这一问题，通过将PBL课题完成情况和课题表现与年终考核挂钩，从而促进学员的学习积极性和参与度。PBL教学法的核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点，好的问题是PBL教学模式实施的前提与基础，合适的病例收集和题库建设也是全面推行PBL教学模式全面推进的难点之一［11］，在今后的PBL教学过程中，还需要积累更多具有培养全科启发式思维的临床病例。

PBL教学模式虽然是一种实用可行的临床教学方式，但仍需要我们在具体实践中边摸索边前进，最终充分发挥PBL这一先进有效的教学模式在全科医师规范化培训的临床培训中的重要作用。

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