口内切口颧弓骨折复位经验及观察

高学舸，李晓晨，李敬东，李剑平，李云霞(河北省唐山市协和医院口腔颌面外科，河北 唐山 063000)

·论著·

口内切口颧弓骨折复位经验及观察

高学舸，李晓晨，李敬东，李剑平，李云霞
(河北省唐山市协和医院口腔颌面外科，河北 唐山 063000)

目的对比颧弓骨折复位术前后CT影像，为单纯颧弓骨折复位术提供术中复位标准。方法选择因颧弓骨折行手术治疗的患者48例，分析术前术后CT影像结果，观察颧弓骨折复位情况。结果48例患者术后切口均Ⅰ期愈合，患者的咬牙合关系及张口度均恢复良好。结论微小切口进路治疗颧弓骨折效果好，术中经验有助于达到预期效果。

颧骨；骨折固定术；体层摄影术，X线计算机

在行人与机动车的交通事故中，颧骨骨折常见[1]，其骨折主要影响其面形，严重的影响张口，颧骨单纯颧弓折复位术方法较多，骨折变化情况较少，但因其悬于面部外侧，会对面形造成较大的改变，严重影响其面容[2]。手术医师必须在手术前对患者期望值有准确了解，以判断和商定手术路径。切口设计原则是避开重要的神经血管，长度适当，切口应位于最小张力线上[3]。目的是小创伤获得解剖复位。本研究分析颧弓骨折患者术前术后CT影像结果，观察其复位情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2003年2月—2012年2月在河北省唐山市协和医院收治的口腔颌面部颧骨颧弓骨折患者48例,男性33例，女性15例，年龄6～65岁,平均(34.16±13.91)岁。口腔颌面部骨折的原因为交通事故28例(58.33%),打击伤16例(33.33%),摔跌伤4例(8.33%)。术前进行影像学检查(包括曲面断层片、CT三维重建片),以了解骨折的部位和移位情况。术后CT检查，检查手术效果。

1.2 固定材料：根据不同的骨折部位选用(直型、L型、Y型、T型)的微型(或小型)纯钛板及钛钉作坚固内固定。微型钛板厚度为0.16mm,螺钉直径为1.15mm,小型钛板厚度为1.10mm,螺钉直径为2mm。钛螺钉长度分别为6、8、10mm。单纯颧弓骨折一般不使用钛板固定，当颧骨骨折前端断端达到或接近颧骨高点时，这时骨折跨度较大，复位稳定性差，可选择单端固定。

1.3 麻醉、手术切口与固定：根据患者的病情和要求,选择局部麻醉或鼻腔插管全麻。根据骨折情况，采用口内骨折线相应部位的前庭沟、眉弓、眼睑和冠状切口。口内切口自尖牙后到上第一恒磨牙远中对应前庭沟，沿骨面在骨膜下分离，探及骨折断端后适当调整两侧骨断端的位置将移位的骨折断端按解剖关系准确复位。这时准确找到应力集中点十分重要。根据CT检查，调整颧弓位置，将骨折断端复位,当颧骨骨折前端断端达到或接近颧骨高点时，骨折跨度较大，复位稳定性差，可选择单端固定,适当弯曲使之与骨面贴合,在生理盐水冷却下用小型电钻在颌骨上钻孔,用钛钉和钛板固定骨折断端，这时良好的动力系统和深部拉钩是必备的。

1.4 术后处理：局麻患者术后即刻用绷带进行颌面部轻加压包扎,局部24h内冷敷处理。全麻患者在麻醉清醒后用绷带轻加压包扎3～5d。术后常规应用抗生素3～5d以预防切口感染,口腔护理,术后7d拆线。半流食7d后,软食1个月,逐渐过渡到正常饮食[4]。

2 结 果

48例患者手术后切口均Ⅰ期愈合,外形恢复满意，无骨不愈合，3例延迟愈合。术后7d拆口内缝合线，测张口度，其中有21例患者术后出现张口受限，给予指导张口及闭口训练，2周左右恢复张口度；所有患者出院复诊时开口正常运动,咬牙合关系良好,无面神经损伤、涎瘘、感染发生。术后出院时CT检查，检查骨断端无移位、变形和不愈合情况。手术前后对比CT结果见图1，2。

图1 术前显示患者右侧颧弓M型骨折

图2 术后CT显示患者右侧颧弓完全复位

3 讨 论

3.1 术前术后CT检查对比：颧骨具有4个突起及连接，需要可靠的复位以恢复面部外形[5]，Yang等[6]认为颧蝶缝可作为颧骨复合体复位的第一解剖依据。Markiewicz等[7]认为颧骨骨折复位关键是其4个突起的正确复位，如4个突起均出现较明显移位，其复位难度较大，单纯颧弓骨折复位标准比较简单，考虑多的是如何达到解剖复位。看到比较多的是术前术后CT颧弓骨折复位不理想，特别是颧弓部位凹陷依然存在。我们的经验是术前看颧弓骨折形态，找到凹陷低点，也称颧弓骨折应力集中点；临床检查颧弓骨折的颧部凹陷手感记忆，有益术中判断；骨断端特点，如移位、碎裂、缺损情况等，对术后骨移位均有重要影响。

3.2 术前CT影像和术中解剖定位：一般认为颧骨骨折后颧突点前后位移<2mm、内外位移<3mm时不会引起视觉畸形。通过对正常成年男女进行测量，初步确定其颧骨点和颧弓点的最高点。结果是男性的颧骨高点间距和颧弓高点均大于女性。具体测量结果在面弓上，可测量颧弓处的最高点，男性均值左右分别是32.1/31.2mm，女性是35.2/34.9mm;在面弓上，可测量颧骨的最高点，男性左右均值是11.1/11.5mm，女性是13.4/14.2mm[8]。恢复受伤前外观，是患者的心愿，同样也是医师的治疗目的。我们的经验是当口内入路前庭沟切口暴露颧弓时，首先遇到是下颌骨冠突，一般在颧弓骨折时冠突和颧弓间隙变小，食指不能通过，对于成年人复位后间隙扩大，食指可以通过，男女差别不大；颧弓弓形存在且不存在肩台，特别是在CT显示骨折断端处。

3.3 术后CT检查和经验总结：术后CT检查是临床常用检验手术结果的直观办法。手术中良好的复位是达到解剖复位的第一步，术后护理同样起到重要作用。以往的经验主要是避免颧弓复位区的压迫。我们考虑第一是手术适应证的选择，骨折段复位后弹性固位力的形成即解剖复位；二是骨折段不是粉碎性的；三是手术时机，受伤后7d左右为好，早肿胀明显，易出血感染，超过10d纤维组织粘连，分离复位困难。应用数字化外科导航定位系统可以很好地解决解剖复位的问题[9-10]，但成本明显提高，患者负担较大，推广存在问题，广泛使用需要时间。

[1] YAMAMOTO K,MATSUSUE Y,HORITA S,et al.Maxillofacial fractures of pedestrians injured in a motor vehicle accident[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2013，6(1):37-42.

[2] 曾勇，张纲，雷涛，等.Mimics软件在颧骨复合体骨折三维CT图像中的测量与应用[J].华西口腔医学杂志,2012,30(2):123-127.

[3] 徐光召,欧江勇,郑丽明.颧骨骨折不同手术入路的临床对照研究[J].中国实用医药,2012,7(10):44-45.

[4] 邵淑萍，朱晋芳.眶颧骨折50例围手术期护理[J].中国民族民间医药,2012,21(14):138.

[5] CHOI KY,RYU DW,YANG JD,et al.Feasibility of 4-point fixation using the preauricular approach in a zygomaticomaxillary complex fracture[J].J Craniofac Surg，2013，24(2):557-562.

[6] YANG L,LIU C,HUA W,et al.Sequential reduction and fixation for zygomatic complex fractures[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27(10):1181-1184.

[7] MARKIEWICZ MR,GELESKO S,BELL RB.Zygoma reconstruction[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2013,25(2):167-201.

[8] 张清彬，张天太，刘亚蕊，等.现代人头骨颧骨区测量性状的人类美学研究[J].中国美容医学，2010,19(1)：46-48.

[9] 何冬梅，李政康，范先群，等.计算机辅助导航系统和个体化三维钛网在陈旧性眶颧骨折治疗中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2011，9(2)：143-150.

[10] HE Y,ZHANG Y,AN JG,et al.Zygomatic surface marker-assisted surgical navigation: a new computer-assisted navigation method for accurate treatment of delayed zygomatic fractures[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71(12):2101-2114.

(本文编辑：许卓文)

2014-01-08；

2014-02-10

唐山市科学技术研究与发展计划项目(07130206A-4-23)

高学舸(1967-)，男，河北唐山人，河北省唐山市协和医院副主任医师，医学硕士，从事口腔颌面外科疾病诊治研究。

R683

B

1007-3205(2014)12-1440-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.028