规范化护理干预对肝移植术后患者深静脉置管相关感染的影响

史艳敏，魏 洁，曲红岩，朱雪娟(河北医科大学第三医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

·临床护理研究·

规范化护理干预对肝移植术后患者深静脉置管相关感染的影响

史艳敏，魏 洁，曲红岩，朱雪娟
(河北医科大学第三医院肝胆外科，河北 石家庄 050051)

肝移植；导管相关性感染；护理

肝移植术后患者常需静脉全身化疗、输注胃肠外营养药物等高渗药,测量中心静脉压等,深静脉置管能为患者提供中长期的静脉治疗通道，但深静脉置管使血液与外界处于相对开放状态，穿刺部位切口随着置管时间延长、局部潮湿等原因容易滋生微生物，细菌或真菌可通过这些“门户”入侵血液系统，从而继发感染。肝移植患者由于免疫抑制剂的应用,使机体抵抗力低下,深静脉置管又增加了移植术后患者感染风险。我科对深静脉置管的肝移植术后患者进行了规范化护理干预，有效降低了导管相关感染的发生。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2002年1月—2012年12月肝移植手术患者149例，其中重症肝炎9例，肝硬化59例，原发性肝癌81例。术前肝功能Child分级为A级30例，B级65例，C级54例。均在全麻下行肝移植手术。将患者随机分为2组。对照组72例，男性50例，女性22例，年龄24～75岁，平均(47.81±11.67)岁。观察组77例，男性63例，女性14例，年龄32～78岁，平均(50.38±10.14)岁。2组性别、年龄、病情、手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组置管前干预：由集中对医护人员进行培训，提高操作者的无菌意识及熟练程度；责任护士向患者耐心讲解深静脉置管的重要性、置管目的、具体操作方法、置管后的注意事项等内容，使患者了解深静脉置管后护理的要点。指导患者术前1d洗澡，穿开襟衣服，穿刺部位毛发多者用备皮刀剃除。指导患者在穿刺过程中勿咳嗽、移动身体，积极配合；穿刺操作的治疗室紫外线消毒30min，并注意减少人员流动。

1.2.2 观察组置管中干预：由经参加培训的外科手术医师进行穿刺置管，选择艾贝尔单腔抗感染导管，保证一次穿刺成功，并尽量缩短穿刺时间。术者戴口罩、帽子，穿无菌手术衣并进行手消毒，戴无菌手套；穿刺部位均选择锁骨下静脉。严格穿刺部位的消毒，穿刺部位皮肤如有污垢，先用肥皂水清洗，然后再用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘，具体方法为以穿刺点为中心，由内向外消毒穿刺部位皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行)，上下直径20cm，两侧至臂缘，消毒时间至少2min，铺无菌巾保护消毒部位皮肤不被污染。穿刺成功后妥善固定，准确记录留置时间及深度，备以后观察；对患者及家属做好宣教工作，告知患者平时不要挠、抓透明贴，如有透明贴卷边，局部皮肤发痒、红肿、水疱等异常要及时通知护士更换及处理。

1.2.3 观察组置管后干预：①置管部位以3M透明敷料覆盖，穿刺点可放置一无菌棉球，防止穿刺点出血。覆盖时以穿刺点为中心，逐渐往四周压平，留置管处采用高举平台法固定，敷料严密包裹留置管并与皮肤紧密粘贴，不留气泡，预防腔内感染。保持穿刺部位周围皮肤清洁干燥，贴膜每周更换2次，更换贴膜时，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，消毒方法与置管时相同，更换贴膜后记录置管深度、贴膜更换时间、置管时间、更换者姓名。渗血、出汗等导致敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。②导管不用时，先用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水(10～100U/mL)3～5mL正压封管，每次输液前均须用0.5%碘伏用力擦拭正压接头，范围包括顶端及周边，并有一定的停留时间(默数10下)。每周更换正压接头1次，如输注血液或胃肠外营养液，须每日更换1次。减少接头开启的频率，避免一管多用，如发现导管部分脱出，严禁消毒后回送。③严格执行无菌操作原则，防止医源性感染。加强交接班，严格交接导管置入的深度、留置时间，观察导管是否通畅；穿刺部位皮有无红、肿、热、痛；穿刺点有无渗血、敷料有无污染等；检查正压接头与导管及输液装置连接是否紧密，有无松动、脱落、打折，如发现异常及时处理。④合理安排输液顺序，刺激性强、黏稠及高渗药物如脂肪乳、浓氯化钠溶液等尽量避免最后输注。每次输注脂肪乳、化疗药物后都要用生理盐水脉冲式冲管，然后再输注其他液体。

1.2.4 对照组干预：置管前、置管时、置管后对护理因素不加干预，余同观察组。

1.3 观察指标：观察2组患者在置管7d、>7～14d、>14～21d 3个时间段内的感染例数，比较2组感染率。导管感染根据卫生部2000年下发的“医院感染诊断标准”(试行)进行判断。置管期间，穿刺部位有红、肿、脓性分泌物，并出现发热(体温>38.5℃)、寒战等征象而无其他明显感染灶时，应高度怀疑为导管相关性败血症，采集血标本送检，必要时更换导管留取导管尖端液体做培养[1]。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件处理数据，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组1例患者在置管后5d发生导管阻塞,退出研究，其余患者均进行了观察并记录。2组在置管7d内感染率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组>7～14d和>14～21d的2个时间段感染率均明显较低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同置管时间感染发生率比较 (例数，%)

3 讨 论

随着中心静脉导管的广泛应用，随之而来的感染率明显增加，并导致患者病死率上升，导管相关性感染的发生率为4%～43%，病死率为10%～20%[2-3]。研究[4-5]表明，深静脉置管术后发生感染的原因可能与导管的留置时间长短、医生的操作过程是否规范、护理过程是否正规有关，其中护理因素是其重要一环，如护理人员操作过程是否无菌，是否对患者进行相关问题的宣教，输液顺序是否合理等。肝移植患者由于术后需大量静脉营养等高渗药物，长期补液，静脉输注化疗药等，因此留置深静脉导管非常必要。但有报道[6]指出如果护理不当，很容易出现导管相关感染、导致非计划性拔管甚至威胁患者生命，因此，我们对肝移植术后患者深静脉置管采取规范化护理，旨在降低感染率，尽可能延长导管的留置时间，避免更换导管，减少患者反复穿刺外周静脉的痛苦，增加患者的依从性，改善预后。

安淑芬等[7]报道，置管时间在5～7d感染率为12.97%，本研究结果显示7d内观察组置管时间组感染率为9.2%，明显较安淑芬等报道的感染率低，可能与采用规范化护理干预有关。本研究中置管时间≤7d，观察组与对照组感染率差异无统计学意义，置管时间>7d，观察组发生感染概率明显低于对照组，表明细菌沿导管生长繁殖并侵入体内约需7d的时间，所以7d内发生导管相关感染的概率很低。提示在临床护理工作中,导管安全留置时间为7d,如果患者病情允许,应尽量在导管留置7d内拔管。

7d后当细菌生长繁殖到一定的数量时释放入血，引起菌血症及临床表现。随着时间的推移，导管感染都有不同程度的上升，但本研究观察组感染率较对照组明显降低，表明护士从置管前、置管时及置管后整个过程中所采取的规范化护理干预和措施，达到了降低导管相关感染的发生率的目的，从而减轻了患者的痛苦，提高了肝移植手术成功率。

[1] 李文强,黄娇,刘付逸湘，等.前瞻性护理干预降低深静脉置管并发症的临床体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(12):1681-1682.

[2] 张淑香,高云.中心静脉导管感染的相关因素分析及预防对策[J].护理研究,2005,19(27):2512-2514.

[3] 王金萍,潘红卫.深静脉置管术后感染的相关因素及预防[J].中国保健营养：下旬刊,2012,22(7):2175-2176.

[4] 文鸿.深静脉置管感染原因分析及护理对策[J].医学理论与实践,2013,26(1):20-21.

[5] 李芬.深静脉置管术后导管相关性感染的危险因素及护理对策[J].现代中西医结合杂志,2008,17(17):2718-2719.

[6] 刘春霞,侯改英,张玉英，等.危重病人短期导管相关感染的原因分析与对策[J].护理实践与研究,2012,9(6):16-18.

[7] 安淑芬,田坤.中心静脉导管相关性感染与导管留置时间的关系[J].河北医药,2012,34(4):617-618.

(本文编辑：许卓文)

2013-12-30；

2014-01-09

史艳敏(1978-)，女，河北灵寿人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事肝胆外科疾病护理研究。

R657.3

B

1007-3205(2014)12-1464-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.038