颧弓骨折的外科治疗

朱海男 俞哲元 李青峰

颧弓是面部第二高发的骨折部位(仅次于鼻骨)，可能与其在面部位置突出，结构纤细等有关[1－2]。颧弓骨折后易移位，可能造成咀嚼、语言等的功能障碍和面部轮廓变形[3]。因此，骨折后的外科治疗是恢复进食、语言等功能和重建颧骨突度、面部宽度的关键。颧弓骨折可分为不伴有骨缺损和伴有骨缺损两种。临床较多见的是不伴有骨缺损的颧弓骨折，其治疗包括骨折块的复位和固定，复位方法有间接复位、直接复位和内镜下复位。伴有骨缺损的颧弓骨折治疗包括缺失骨块的修复和固定，缺损多采用自体组织和/或人工材料进行修复，固定的方法大致可分为牵拉固定、颧弓后填充固定和坚固内固定等。但是，颧弓骨折治疗常导致面神经损伤。本文就颧弓骨折外科治疗中的代表性方法和近年出现的新方法、新进展进行综述。

1 颧弓骨折后的复位

1.1 间接复位

对于向内侧移位，骨折区域仍然被周围软组织覆盖的这类不伴有骨缺损的颧弓骨折多采用间接复位。其优点是复位手术损伤小。但在非直视下进行的操作，可能导致复位不完全或复位过度(严重者可能形成二次骨折)[4]。目前，使用最多的颧弓骨折间接复位方法是由Gillies等[5]提出的颞部入路复位法(Gllies入路)，但该方法可能损伤面神经额支或损伤眶尖[6]，有时会出现术后颞部空虚。Quinn[7]提出的口内入路复位法可能引起深部组织感染。通过在骨折邻近部位行小切口后，伸入复位工具进行复位的方法包括单齿拉钩复位法和巾钳复位法等[8－9]。这类方法手术创伤较颞部入路及口内入路更小，但术中同样可能导致面神经颧支受损，且术后在面部留下较明显的瘢痕。

1.2 直接复位

直接复位是在手术中首先暴露骨折区域(或者创伤本身已经导致暴露)的一类复位方法。主要用于颧弓粉碎性骨折或颧弓向非内侧向移位等情况。与间接复位比较，直接复位在直视下操作，复位更为准确，并可同时进行坚强内固定。其缺点是操作较复杂，对组织损伤较大，术后瘢痕明显。通过颧弓上方切口进行复位[10]时手术创伤相对较小，但术后留有面部瘢痕，手术可能损伤面神经。半头皮或大半头皮冠状切口径路手术[11]的缺点是术中出血较多，可能损伤面神经额支，术后可能导致颞部凹陷和脱发等。在冠状头皮切口基础上，有学者提出了三角形切口，该方法在一定程度上减少了术中出血及术后瘢痕性脱发的可能[12]。

1.3 内镜下的颧弓骨折复位

内镜是近些年开始应用到颧弓骨折治疗中的，综合了间接复位和直接复位的优点。内镜可以通过颞部、耳前、口内等各种闭合复位切口到达骨折部位。其中经颞部切口进行手术时，术后瘢痕隐蔽，但手术中进行固定操作时难度较大，为了暴露颧弓，往往会分离出较大范围的颞部腔隙，增加了术后颞部凹陷的发生率[13]。内镜下暴露骨折部位后，可根据具体情况行单纯复位、生物胶水固定或坚固内固定。在内镜下治疗颧弓骨折具有创伤小、复位精确、瘢痕隐蔽等特点。其不足是手术存在面神经额支损伤的可能(约为7%～13%)[14]。内镜操作行坚固内固定时，为在颧弓前方固定钛板，需在面部相应部位做小切口以伸入钛钉，可在术后形成面部瘢痕。但近来有报道可通过颞部切口在颧弓上缘进行坚固内固定，保留了颧弓正面骨膜完整且避免了面部的小切口[15]。

2 颧弓骨折导致的骨缺损的修补

颧弓骨折伴有骨质缺损，可选择植入人工材料或自体骨进行修复。植骨术与其他部位的植骨无明显区别。人工材料中，小钛板适用于较小的颧弓缺损，利用其坚固性和可塑形性以桥接断端。2009年，Donald等[16]将体积较大的下颌钛板进行塑形，应用于颧弓粉碎性骨折并严重骨质缺损的患者，成功桥接了颧弓断端，12.5个月后患者面部外形满意且无并发症。此外，运用快速成形技术及选择性激光融化技术，可制成多孔钛合金支架，具有良好的生物相容性和抗压性，并可诱导骨组织的生长[17]。纳米羟基磷灰石、丝素蛋白/羟基磷灰石等新型材料，也已被证明能用于修补骨质缺损[18]。

3 颧弓骨折后的固定

3.1 牵引固定

1964年，Kruger提出，可用钢丝穿过骨折骨块下方后，牵引于乙醚口罩上进行牵引固定。其特点是手术可同时完成复位和固定，但不适用于有游离骨片的患者，有少数患者术后出现面神经颧支损伤表现。此外，有学者利用克氏针或自制的颧弓骨折专用固定器对骨折颧弓进行牵引固定[19－20]。

3.2 填塞固定

上世纪70年代，产生了以填塞的方法固定复位的骨折颧弓的方法[21]。近些年，有学者将foley导管[22]或A5-ID[23]气管导管带有气囊的头端置入骨折颧弓的后面，然后向气囊内注入生理盐水，利用气囊的膨胀来复位固定骨折的颧弓。这一类固定方法的优点是手术创伤小，可在术后根据情况通过注水或放水对复位进行再调整。2002年，王绪生等[24]用可吸收垫片为38例患者进行复位后固定；2006年，Simon等[25]用人工真皮为2例患者进行固定。可吸收垫片和人工真皮作为填充固定材料，克服了利用碘仿纱条或气囊固定骨折时需要二次手术取出填塞物的缺点，缺点是填塞期间可能会限制喙突的活动度。

3.3 坚固内固定

小钛板固定技术现已广泛用于颧弓骨折，尤其是粉碎性颧弓骨折的治疗[10，12]。但是，颧弓部的皮肤较薄，在体表可触及钛板，因而往往需要二次手术取出钛板，且小型钛板费用昂贵，手术相对复杂。

4 预防面神经损伤的进展

目前，颧弓骨折的各类外科治疗方法中，主要存在的就是手术中面神经损伤的问题。

Gosain等[26]在其解剖研究中提出，面神经颞支走行复杂，靠面部软组织标志点进行定位是不可靠的。临床上多采用在解剖层次和手术范围上避开以达到避免损伤的目的。在解剖层次方面，Xie等[13]提出面神经与颞浅动脉在同一解剖平面，若以此为解剖标志，在其深面到达颧弓，则面神经损伤的可能性将大大减小。Lee等[15]行颧弓骨折复位固定时，在将分离层次由颞深筋膜浅面改为颞深筋膜深面后，避免了术中对面神经的损伤。在解剖区域方面，贾周泰等[27]通过临床对比，发现头皮冠状切口行SMAS下分离至眶上缘上2 cm处和颧弓上1.5 cm处，切开暴露骨折是较安全的手术选择。

水刀(Water－jct)是一种以高压水行切割工作的装置，具有高度灵活的组织选择性和无热损伤的特点，软的实质性组织可被切开，在而在同等压力下，血管、分泌管、韧性较强的组织可以移滑绕开而被完整地保留下来。Siergert等[28]利用水刀对10名腮腺肿瘤患者成功施行了腮腺浅叶切除术，并使面神经得到良好保护。2008年，张东坤等[29]对36名腮腺传统手术和43名运用水刀手术的患者进行比较，发现水刀治疗是安全可靠的。Tschan等[30]用2～10 bar压力的水刀成功分离出小鼠的前庭窝神经，并保存了神经的解剖形态及功能。这些实践提示，水刀或许可以用于颧弓骨折的外壳治疗。

5 展望

随着钛板、钛钉等的广泛运用，无缺损的颧弓骨折治疗已不是难题，如何兼顾水刀的组织分辨率和切割效率或通过其他方法减少面神经损伤将成为今后此类手术的研究方向。此外，面部生物力学是研究面部皮肤、肌肉等软组织，面颅骨组织及各种组织之间的生物力学性质与关联的学科，此类数据对颧弓手术具有非常重要的价值。如果有完整的相关资料，则能对于术前正确评估患者是否需要进行固定，选择何种固定方式较为合理等问题做出积极判断，从而选择创伤小、并发症少的手术方法，而非现行的经验性的判断。

在面部生物力学研究中，利用尸体解剖的方法已多次用于颧骨骨折的各种固定材料以及固定方法的比较研究[31]。此外，较多使用的是计算机有限元建模的研究方法，虽然该方法的精确度尚有一定差距，但较前已有很大进步[32－33]。

我们相信，随着上述新技术的不断突破，颧弓骨折的外科治疗将会获得长足的进步，治疗效果较更为完美、可靠，术中面神经损伤等并发症将得到积极的改善。

[1]Motamedi MH.An assessment of maxillofacial fractures:a 5-year study of 237 patients[J].Oral Maxllofac Surg,2003,61(1):61-64.

[2]Ferreira PC,Amarante JM,Silva PN,et al.Retrospective study of 1251 maxillofacial fractures in children and adolescents[J].PRS,2005,115(6):1500-1508.

[3]Krishnan B,El Sheikh MH.Dental forceps reduction of depressed zygomatic arch fractures[J].Craniofac Surg,2008,19(3):782-784.

[4]刘伟东,江银华,王龙.两种颧弓骨折治疗方法的临床对比研究[J].浙江创伤外科,2009,14(5):498-499.

[5]Gillies HD,Kilner TP,Stone D.Fractures of the malar-zygomatic compound:with a description of a new X-ray position[J].Br J Surg,1927,14(56):651-656.

[6]Czerwinski M,Lee C.The rationale and technique of endoscopic approach to the zygomatic arch in facial trauma[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2006,14:37-43.

[7]Quinn JH.Lateral coronoid approach for intraoral reduction of fractures of the zygomatic arch[J].Oral Surg,1977,35:321-322.

[8]Rowe NL.Spezielle Verfahren zur Reposition bei Oberkieferbrüchen[J].Fortschr Kiefer Gesichtschir,1966,11:136-140.

[9]Hwang K,Lee Se II.Reduction of zygomatic arch fractures using a towel clipl[J].Craniofac surg,1999,10(5):439-441.

[10]高丽荣,孙庚林.颧弓骨折坚强内固定的临床研究[J].河北医学,2008,14(1):73-74.

[11]Gruss JS,Van Wyck LV,Phillips JH.The importance of the zygomatic arch in complex midface fracture repair and correction of post-traumatic orbito-zygomatic deformity[J].PRS,1990,85(6):878-890.

[12]张凌夫,高洪,林毅.单纯颧弓骨折复位固定方法的探讨(附18例报告)[J].中国医刊,2005,40(8):41-42.

[13]Xie L,Shao Y,Hu Y.Modification of surgical technique in isolated zygomatic arch fracture repair:seven case studies[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(10):1096-1100.

[14]Chen CT,Lai JP,Chen YR,et al.Application of endoscope in zygomatic fracture repair[J].Br J Plast Surg,2000,53(2):100-105.

[15]Lee SS,Lin SD,Chiu YT,et al.Deep dissection plane for endoscopicassisted comminuted malar fracture repair[J].Ann Plast Surg,2002,49(5):452-459.

[16]Buck DW 2nd,Heyer K,Lewis VL Jr.Reconstruction of the zygomatic arch using a mandibular adaption plate[J].Craniofac Surg,2009,20(4):1193-1196.

[17]Warnke PH,Douglas T,Wollny P,et al.Rapid prototyping:porous titanium alloy scaffolds produced by selective laser melting for bone tissue engineering[J].Tissue Eng Part C Methods,2009,15(2):115-124.

[18]Hao W,Dong J,Jiang M,et al.Enhanced bone formation in large segmental radial defects by combining adipose-derived stem cells expressing bone morphogenetic protein 2 with nHA/RHLC/PLA scaffold[J].Int Orthop,2010,Epub ahead of print.

[19]Camilleri AC,Gilhooly M.Stabilisation of the unstable fractured zygomatic arch with a Kirschner wire[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2005,43(2):183-184.

[20]王洪武,李宝国,程祥永.颧弓骨折的微创技术的临床应用[J].现代口腔医学杂志,2007,21(5):556.

[21]Couly G,Vaillant JM,Ginisty D,et al.Procedure for immobilization of comminuted fractures of the zygomatic arch[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1977,78(2):121-126.

[22]Turan A,Kul Z,Haspolat Y,et al.Use of tracheal tube in isolated fractures of the zygomatic arch[J].PRS,2004,118(3):1005-1006.

[23]El-Hadidy AM.The use of a Foley catheter in isolated zygomatic arch fractures[J].PRS,2005,116(3):853-856.

[24]王绪生,陈丽娟.可吸收性垫片在颧弓骨折复位中的应用[J].东南大学学报(医学版),2003,22(4):274-275.

[25]Chin SH,Chicarilli ZN,Narayan D.Alloderm stabilization of zygomatic arch fractures[J].Craniofac Surg,2006,17(3):403-404.

[26]Gosain AK,Sewall SR,Yousif NJ.The temporal branch of the facial nerve:how reliably can we predict its path[J].PRS,1997,99(5):1224-1233.

[27]贾周太,马克理,刘转子.头皮冠状切口不同位置切开骨膜对面神经的影响[J].口腔颌面外科杂志,2009,19(5):349-351.

[28]Siegert R,Magritz R,Jurk V.Water-jet disseetion in parotid surgery-initial clinical results[J].Laryngorhinootologie,2000,79(12):780-784.

[29]张冬坤,郭朱明,张诠.螺旋水刀在腮腺肿瘤手术中的应用[J].癌症,2008,27(1):105-108.

[30]Tschan C,Gaab MR,Krauss JK,et al.Waterjet dissection of the vestibulocochlear nerve:an experimental study Laboratory investigation[J].Neurosurg,2009,110(4):656-661.

[31]Michael H,Oliver S,Sonu J,et al.A comparison of combinations of Titanium and resorbable plating systems for repair of isolated zygomatic fractures in the adult a quantitative biomechanical study[J].Ann Plast Surg,2005,54(4):402-408.

[32]Nagasao T,Nakajima T,Kimura A,et al.The dynamic role of buttress reconstruction after maxillectomy[J].PRS,2005,115(5):1328-1341.

[33]Gupta S,van der Helm FC,Sterk JC,et al.Development and experimental validation of a three-dimensional finite element model of the human scapula[J].Proc Inst Mech Eng H,2004,218(2):127-142.