逆行腓动脉穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复足踝软组织缺损

杜志军 郭绍勇 穆世民 王新江 赵祚塨 贾红伟 姚俊娜 肖振杰

近年来，以远端为蒂的皮神经营养血管皮瓣被广泛应用于四肢软组织缺损的修复，效果良好[1－2]。但是，筋膜蒂切取时皮瓣的旋转范围有限，且蒂部外形臃肿，易卡压[3－4]。2004年9月至2009年5月，我们利用逆行腓动脉穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复足踝软组织缺损25例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共25例，男18例，女7例，年龄21～63岁，平均37.4岁。致伤原因:车祸伤15例，重物砸伤8例，骨髓炎2例。修复部位:踝关节附近8例，近足端6例，远足端11例。软组织缺损的大小约为10 cm×9 cm～4 cm×3 cm，设计的皮瓣面积约为11 cm×9.5 cm～6 cm×5 cm。以腓动脉终末穿支的升支为蒂19例，以终末穿支的降支为蒂6例。急诊修复9例，亚急诊修复13例，择期修复3例。

1.2 手术方法

术前利用超声多普勒于外踝至外踝上5 cm寻找定位腓动脉终末穿支。根据软组织缺损大小，以腓骨小头与外踝尖连线为轴线，在胫骨嵴与腓骨后缘间设计皮瓣。手术在连续硬膜外麻醉下进行，首先切开皮瓣蒂部一侧的皮肤，根据术前超声多普勒的定位，在趾长伸肌与腓骨短肌的肌间隔内分离腓动脉终末穿支，并予以保护。切开皮瓣的近侧缘，暴露腓浅神经，并根据神经的位置调整皮瓣的位置，使神经血管轴位于皮瓣的中线。沿术前设计切开皮瓣前后缘，深筋膜下锐性分离至皮瓣蒂部，沿途分离结扎细小穿支血管。蒂部的选择视修复部位而定，如修复踝关节附近及近足端，应以腓动脉终末穿支的升支为蒂；如修复远足端，则以腓动脉终末穿支的降支为蒂。术中需逆行分离终末穿支至其起始部，并予以结扎，在深筋膜深面游离终末穿支的降支至外踝前间隙。切断腓浅神经远近端，皮瓣经明道逆行转位修复远端缺损，供区植皮修复。

2 结果

本组中，23例皮瓣全部存活，仅2例皮瓣远端部分坏死(坏死面积为1.5 cm×3 cm和2 cm×3 cm)，经积极换药后植皮修复。皮瓣术后轻度肿胀，无瘀血。所有病例术后随访6～18个月，皮瓣质地优良，蒂部无臃肿，术后1年皮瓣均恢复保护性感触觉，患者对足部外形与功能均较满意。

3 讨论

3.1 皮瓣的血供基础

腓浅神经营养血管皮瓣首先由Masquelet等[5]提出，其本质是一类包含多层相互吻合的血管网，由节段性皮穿支营养的筋膜皮瓣[6]。张世民等[7]报道用带腓浅神经血管丛的小腿筋膜皮瓣翻转修复足背创面，获得了良好的效果。黄群武等[8]对腓浅神经营养血管皮瓣及其与周围皮肤的血供关系进行了解剖学研究。柴益民等[9]报道了以腓动脉终末穿支的降支为蒂的腓浅神经营养血管皮瓣修复前足缺损，扩大了修复距离，减小了供区损伤。腓浅神经在小腿中下1/3浅出后得到胫前动脉下段的呈节段分布皮穿支加强，在远端得到腓动脉穿支的营养，这些神经外营养血管丛与腓浅神经内血管丛相互吻合，构成了该皮瓣的解剖学基础。腓动脉终末穿支位于外踝上5 cm附近，分为升支和降支，降支走行于深筋膜深面，远端与起自胫前动脉的外踝前动脉吻合，这就是以腓动脉终末穿支降支为蒂的腓浅神经营养血管皮瓣的解剖基础。

3.2 临床应用体会

临床应用时，应根据修复部位合理选择手术方案。在修复踝关节附近和近足端时，因缺损部位与腓动脉终末穿支的位置较近，选择以升支为蒂即可使皮瓣转位到受区，无需进一步分离降支，简化了手术步骤，缩短了手术时间；而修复远足端缺损时，由于受区与终末穿支的位置较远，因此结扎终末穿支，利用胫前动脉-外踝前动脉-腓动脉终末穿支的降支-升支-腓浅神经血管网这一途径设计皮瓣，可将转轴点下移至外踝附近，极大地提高了皮瓣的修复范围。

以降支为蒂时，需沿腓骨骨膜浅面分离终末穿支血管至其起始部，并将升支血管包含在筋膜蒂内，从而保证降支-升支的供血途径。此外，在分离降支时，需保留降支周边的部分筋膜，确保足够的静脉回流途径。

皮瓣设计的最高点不应超过腓浅神经穿出点2 cm。本组2例远端部分坏死的病例，均是由于皮瓣最高点均超过该界线而导致的。

[1]张新营,吴立志,郑有卯.拇指背皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中医正骨,2008,20(3):54.

[2]封勇,孙文武,梁波.拇指桡背侧逆行皮神经营养血管皮瓣修复拇指指腹缺损[J].中医正骨,2008,20(3):22.

[3]柴益民,林崇正,陈彦,等.腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,24(3):167-169.

[4]张世民,俞光荣,袁锋,等.远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变与应用[J].同济大学学报,2005,26(1):42-48.

[5]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[6]Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island flap:clinical experience and evolution to the posterior tibial perforatorsaphenous subcutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:837-839.

[7]张世民,侯春林,廖进民.带腓浅神经营养血管的远端蒂筋膜皮下组织瓣修复足背缺损[J].第二军医大学学报,2002,23(3):321-323.

[8]黄群武,廖进民,谢华.带腓浅神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(1):13-14.

[9]柴益民,曾炳芳,康庆林,等.腓动脉终末穿支降支蒂逆行腓浅神经营养岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2008,31(4):243-245.