经桡动脉行冠状动脉介入过程中小剂量芬太尼联合咪唑安定预防桡动脉痉挛的临床效果

李铭辉,白 元,谭洪文,陈 翔,张志刚,秦永文

(第二军医大学长海医院 心血管内科,上海,200433)

经桡动脉行冠状动脉造影或介入干预，由于具有血管并发症少、减少住院时间及降低医疗费用等优点[1]，尤其在高危患者或急性冠脉综合征患者中优势更明显[2]，已经成为目前行冠心病介入治疗主要径路。由于桡动脉细小，在交换导管/导丝过程中，桡动脉容易痉挛，目前预防痉挛的方法主要是鞘管内给予硝酸酯类或钙拮抗剂如维拉帕米等。本研究探讨经桡动脉途径行心脏介入手术(PCI)过程中静脉给予小剂量芬太尼联合咪唑安定预防桡动脉痉挛的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海长海医院2010年09月—2011年09月行冠状动脉造影或介入干预患者1 806例，术前随机分为药物组904例与对照组902例。排除标准：2周内的急性心肌梗死、心源性休克、终末期肾功能不全及长期使用阿片类或苯二氮卓类药物者；严重肝功能不全，外周血管病变，已经行冠状动脉搭桥及对阿片类或苯二氮卓类药物有严重副作用患者。2组患者一般资料无显著差异，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

药物组在监测脉搏氧饱和度的情况下，常规静脉给予芬太尼1 μg/kg及咪唑安定20 μg/kg，注射速度缓慢且必须在3 min以上，如手术时间较长，一般在首次给药后60 min左右追加一次。PCI必须由每年完成100例以上经验丰富术者完成，所有导丝及导管由术者自己选择。术前常规选择右侧桡动脉，2%利多卡因局部麻醉，使用泰尔茂桡动脉穿刺鞘，常规使用6F动脉鞘(Terumo,Inc,Tokyo,Japan)，所有患者穿刺成功后均从鞘管内给予100 μg硝酸甘油和2.5 mg维拉帕米，同时给予40 u/kg的肝素。如患者病变复杂，需使用7F动脉鞘患者均排除。手术结束后，使用泰尔茂公司(TR Band,Terumo Medical Corporation)桡动脉手腕压迫器压迫180～240 min。

1.3 观察指标

桡动脉痉挛诊断主要是过程中发现导管在进入过程中有阻力，同时桡动脉造影发现桡动脉血流严重减少。采用视觉模拟评分(VAS)评估患者的舒适程度，0分为没有不舒服，10分为非常不舒适或剧烈疼痛。术后1月(包括住院时间)以电话或门诊随访，主要包括患者死亡率、再住院率。

2 结 果

药物组桡动脉痉挛发生率为2.5%,显著低于对照组的8.8%(P<0.001)。药物组患者VAS评分为(1.9±1.3)分，显著低于对照组的(2.8±1.7)分(P<0.001)。药物组患者30 d内死亡率或再住院率为4.6%,与对照组4.8%比较无显著差异(P>0.05)。多因素分析结果显示，影响桡动脉痉挛因素主要与性别、身高、肥胖、吸烟、导管使用数量、手术方式及手术复杂程度相关，见表2。

表2 桡动脉痉挛相关因素分析

3 讨 论

随着介入器械及介入技术的发展，经桡动脉途径行冠状动脉造影及PCI术，无论在急诊还是择期手术都逐渐取代股动脉途径，其优点主要有穿刺途径并发症低、住院平均时间短、患者舒适度高等。有文献[3]报道，目前桡动脉途径中，桡动脉痉挛的发生率报道差距很大，最低的不到4%，最高的却超过20%。目前，经桡动脉途径行冠状动脉造影及PCI术过程中预防桡动脉痉挛的方法主要是"鸡尾酒"法，其成分包括维拉帕米及硝酸酯类衍生物[4]，还有别的方法也在探索中如鞘管内注射利多卡因或术前口服镇静药物，各家结论报道不一[5]。

桡动脉痉挛是介入过程中一种严重并发症，因为一旦发生桡动脉痉挛，不仅是局部血管并发症增加，而且影响手术径路、手术成功率，最终可能影响患者预后。一般认为桡动脉痉挛与患者精神压力及疼痛有很大关系，尽管有些常规心导管检查，为了降低桡动脉痉挛的发生率，术前给予一些口服的苯二氮卓类药物，但是目前国内还没有系统报道咪唑安定联合芬太尼降低桡动脉痉挛发生率的研究。

咪唑安定是水溶性苯二氮卓类药，其不仅镇静、抗焦虑作用确切、可靠，而且有直接的血管效应，咪唑安定的血管效应并不是产生类硝酸酯类药物效应，而是可能通过钾通道导致血管平滑肌的松弛，抑制肾上腺受体的分泌[6]。芬太尼是阿片类止痛药，不仅可以减轻患者精神压力及疼痛，而且其药理作用有直接的血管效应。Gursy等[7]研究几种阿片类药物血管效应，结果发现主要与药物浓度及非内皮依赖效应相关，同时还发现哌替啶及芬太尼效果比吗啡及雷米芬太尼效果好。

本研究局限性主要表现在以下方面: ① 桡动脉痉挛目前没有统一的定义，因而虽然通过桡动脉造影判断桡动脉痉挛，但由于不同专家把握尺度不同，影响桡动脉发生率报道; ② 患者入选标准基本为择期手术患者，且病变不是很复杂，且术者都是经验丰富专家，因而可能影响患者死亡率及再住院率报道; ③ 对小剂量麻醉药及镇静药不良反应没有认真观察。

[1]Hetherington S L,Adam Z,Morley R,et al.Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access,radial versus femoral artery[J].Heart,2009,95(19): 1612.

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