磷酸肌酸钠对阵发性室上性心动过速经导管射频消融术的心肌保护作用

谭晓晖,刘杰强,罗翊芝,梁转合,朱可云

(南方医科大学附属新会医院，心血管内科,广东 江门,529100)

阵发性室上性心动过速(PSVT)是临床最常见的心律失常之一，采用抗心律失常药物治疗难以根治。经导管射频消融术(RFCA)是目前根治PSVT最有效的一线治疗手段[1],其主要机制是利用射频电流的热效应作用于病变局部的心肌组织，产生可控性的局部凝固性坏死，选择性地阻断预激旁路或选择性改良房室结慢径等，以期达到根治的目的[2-3],故消融操作不可避免的会对心肌造成不同程度的损伤。在保证消融效果的基础上如何最大程度的保护心肌是PSVT患者行RFCA围术期亟待解决的问题。内源性磷酸肌酸(PC)是参与细胞能量代谢的重要组成，也是细胞重要的能量供应来源，具有维持心肌细胞高能磷酸水平及稳定磷脂膜的作用[4-5]。本研究拟观察PSVT患者行RFCA围术期应用外源性磷酸肌酸钠(SPC)对心肌的保护效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月—2013年11月本院心血管内科行RFCA的PSVT患者40例，其中男23例，女17例；年龄21～66岁；病程0.5～8年。纳入标准：反复发作的症状性心动过速；心动过速发作时经体表心电图诊断为室上性心动过速，或食管心房调搏术诱发室上性心动过速。排除标准：明确心动过速发作为室性心动过速、心房颤动、心房扑动者；明确为结构性心脏病、心脏外科手术术后、糖尿病、甲状腺功能亢进及结缔组织疾病者；发热、全身或局部感染、严重肝肾功能障碍、凝血功能异常者；对试验药物有明确药物过敏史及不同意使用该药物的患者。患者按电脑生成的随机数字分为磷酸肌酸钠组(SPC组)和生理盐水组(NS组)，每组20例。所有入选的患者于术前常规行三大常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、体表心电图和心脏彩超等检查。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。本研究经南方医科大学附属新会医院伦理审查委员会审批，患者知情同意并签署同意书。

1.2 心内电生理检查和导管射频消融流程

术式根据《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材》[6]及《室上性快速心律失常治疗指南》[7]进行。入室后取仰卧位，开放静脉通路，建立标准心电监测，经鼻导管给氧(流量：2 L/min),同时备好呼吸通气设备及抢救药品。各组患者常规消毒和铺巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，行左锁骨下静脉穿刺，置入冠状静脉窦导管；穿刺右股静脉，置入高位右心房、希氏束、右心室导管，行心内电生理检查并诊断。房室结双径路或右侧旁道经右股静脉鞘管，左侧旁道穿刺右股动脉置入消融大头电极，确定靶点定位及消融时机，局部电图小A大V，窦性心律下放电，达消融终点后停止。放电后右心房S1S2递减扫描，无AH跳跃，未诱发PSVT，右心室S1S1刺激室房传导分离现象，射频消融术成功。术中由专人记录射频消融靶点数、每次放电功率及每次放电时间，并计算出射频放电总时间(s)及释放总能量(J，平均功率×释放总时间)。

SPC组给予SPC 1 g加入0.9%等渗盐水250 mL 静脉滴注,NS组则每日给予等量生理盐水静脉滴注。2组均于术前1 d、手术当日及术后1 d连续用药，疗程均为3 d。

1.3 观察指标

检测各组患者术前及术后72 h内血清中肌酸激酶(CK)与其同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白T(cTn T)的含量变化，并记录用药相关不良反应，如低血压、过敏、钙磷代谢紊乱及肝肾功能损害等。

1.4 样本采集及处理

各组患者于术前1 d晨起空腹采集静脉血5 mL,室温下静置20 min待血液自然凝固,3 000 r/min离心10 min×2后留取血清，置于-70 ℃冰箱保存待测。于术后即刻采血1次，术后12 h内每3 h采血1 次，以后每6 h采血1次，直至术后72 h。采集后血液处理及保存方法同前。每份血样均同时检测CK、CK-MB及cTn T含量。CK及CK-MB使用日立7600全自动生化分析仪测定,cTn T使用罗氏COBAS e601电化学发光免疫分析仪及配套试剂测定。血清CK、CK-MB及cTn T的正常值分别为25～200 U/L,0～25 U/L及<0.01 ng/mL。

1.5 统计分析

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组患者人口学资料、PSVT类型及RFCA术中情况比较，差异无统计学意义(表1)，基线齐同可比。40例患者均顺利完成手术。

表1 2组患者基线人口统计学及RFCA资料

2.2 RFCA术后2组血清CK、CK-MB及cTn T含量比较

RFCA术后72 h内血清CK、CK-MB及cTn T含量的时程变化见图1。NS组术后即刻血清CK和cTn T含量即显著上升，分别于6 h和12 h达峰，随后迅速回落，分别持续至术后24 h和42 h。CK-MB于术后3 h内显著上升，于6 h达峰，随后迅速回落，并持续至术后18 h。计算各组术后即刻至术后24 h内血清CK、CK-MB及cTn T含量的曲线下面积(AUC)表明,SPC组术后24 h内血清CK、CK-MB及cTn T整体含量显著低于NS组(CK: SPC组与NS组分别为656.85±165.54和799.40±216.81,P<0.05; CK-MB: SPC组vs.与NS组分别为97.38±20.23 vs.112.30±16.18,P<0.05; cTn T: SPC组与 NS组分别为2.97±0.62 vs.4.06±0.54,P<0.01)。

2.3 RFCA术后2组血清CK、CK-MB及cTn T的峰值水平比较

RFCA术后2组患者血清CK、CK-MB及cTn T含量均有不同程度增高，与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。SPC组术后血清CK、CK-MB及cTn T的峰值水平均显著低于NS组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

与NS组相比，*P<0.05，**P<0.01; 与本组术前相比，#P<0.05,##P<0.01。

表2 RFCA后2组患者血清CK、CK-MB 及cTn T的峰值水平比较

2.4 RFCA后2组患者血清CK、CK-MB及cTn T含量的时间变化

与NS组相比，SPC组RFCA术后血清CK、CK-MB及cTn T含量的平均达峰时间均略有延迟，且恢复至术前水平时间略有缩短，但上述差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 RFCA后2组患者血清CK、CK-MB及cTn T含量的时间变化 h

2.5 2组并发症和不良反应比较

SPC组用药期间，无一例出现用药相关性并发症，如低血压、过敏、钙磷代谢紊乱及肝肾功能损害等。2组不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

RFCA具有疗程短、创伤小、安全性高、疗效确切等优点，目前已经成为根治PVST，尤其是房室旁路及房室结双径路所致PVST的主要方法[1,8]。其主要机制是通过心导管将电能导入异常传导区域，利用射频电流的热效应作用于病变局部的心肌组织，使之产生可控的凝固性坏死[9-10]而达到消融目的。但治疗过程中不可避免会对心肌的造成一定损伤，并释放不同程度的心肌酶入血。

既往研究[11-13]和本研究结果均表明，血清CK和CK-MB含量在RFCA术后6～12 h内均有不同程度增高,24～48 h内恢复术前水平，且峰值一般不超过正常范围上限，提示射频电流对心肌确可造成不同程度损伤，但损害范围小且轻微、时间短且恢复快。cTn T是心肌收缩结构蛋白的一种，是心肌损伤特异性标志物，其灵敏度高于CK和CK-MB。本组结果表明,RFCA术后即刻血清cTn T含量即有显著增高，在术后6～12 h达峰值，平均峰值高达正常值的100倍，且迅速回落。多数患者在术后24 h回落至正常水平，个别可延长至术后48 h以上，但术后72 h均恢复正常。上述结果提示cTn T在诊断微小心肌损伤方面具有较高的敏感性和特异性，且与既往研究结果一致[11,13-14]。

PC是人体内源性活性物质，可作为三磷酸腺苷(ATP) 分子的能量供体，主要存在于心肌、骨骼肌，脑等高耗能组织器官的细胞内。PC能迅速穿通细胞膜，通过抑制肌纤维膜的5-核苷酸酶而减少单磷酸腺苷(AMP)降解，并通过对抗二磷酸腺苷(ADP)对PC糖焦磷酸(PRPP)合成酶的抑制，增加细胞内AMP的合成，从而参与胞内高能磷酸盐水平的维持，以提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量储备，并防止细胞内能量载体流失[15]。此外，PC还有助于维持基础代谢水平，抑制溶血酯酶的积聚，稳定心肌细胞膜磷脂，降低脂质过氧化物，抵抗氧自由基损害等，从多途径发挥心肌保护作用[15]。SPC是PC的外源性合成物质，与PC具有相似的心肌保护效应，目前已广泛应用于临床多种原因引起的急慢性心功能不全[16-19]、急性冠脉综合征(ACS)患者行急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)[20]及心脏手术围术期[21]等的心肌保护，但其是否对RFCA引起的心肌微小损伤同样具有保护作用，尚未见相关报道。

本组首次观察SPC在PSVT患者行RFCA围术期的心肌保护作用，结果表明，SPC组术后24 h内血清心肌损伤标志物CK、CK-MB及cTn T的整体含量及峰值浓度均显著低于NS组，提示SPC所发挥的心肌保护作用与其减少心肌微小损伤及心肌酶释放有关。术后2组患者血清CK、CK-MB及cTn T达峰时间及恢复至术前水平的时间虽均有一定程度改善，但二者差异均无统计学意义，推测可能与SPC用药时间较短有关，也可能与入组人数有限有关。试验中未观察到与SPC用药相关的不良反应，提示SPC可安全地应用于临床，但应警惕快速静脉注射1 g以上SPC可能引起的血压下降，且大剂量(5～10 g/d)给药时可能引起钙磷代谢紊乱及肝肾功能损害。

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