角膜塑形术矫正近视的疗效观察及护理干预

桑慧颖, 张 鑫

(江苏省扬州东方医院 眼科, 江苏 扬州, 225001)

屈光不正是导致视觉障碍的重要因素，其中近视作为屈光不正中最常见的类型，在中国青少年人群中发病率正呈逐年上升的趋势。角膜塑形镜是继框架眼镜、角膜接触镜以及激光矫治手术后又一治疗近视的新方法，角膜塑形术是利用硬性高透氧材料制成的角膜接触镜对角膜产生压力，其反向几何学设计原理使角膜中央部变平，增大曲率半径，减少角膜屈折力量，从而达到降低近视屈光度、提高远视力的作用[1], 是一种可逆性非手术减少近视屈光度的方法。合适的验配、科学的跟踪随访及适时的护理干预不仅可以提高视力、延缓近视屈光度的发展、减少并发症的发生，还可以延长角膜塑形镜的使用寿命[2-4], 现将本科验配角膜塑形镜的95例患者(186眼)的疗效观察以及在随访中的护理干预指导报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月—2013年12月来本科视光部就诊并验配角膜塑形镜的患者共95例(186眼)，其中男44例(85眼)，女51例(101眼)，年龄8～25岁，≤18岁者88例(173眼), >18岁者7例(13眼), 配镜前等效球镜屈光度-1.00～-7.50 DS(±1.41～1.58 DS)，散光-0.25～-1.50 D, 均为规则散光，高度近视≥-6.00 DS者37例(73眼), <-6.00 DS者58例(113眼)。随访时间22～28个月，平均(25.00±1.47)个月。

1.2 方法

1.2.1 检查：患者来本科视光部就诊后需建立病历档案，检查裸眼及矫正视力、散瞳前后屈光度、眼压、角膜曲率角膜地形图、泪膜破裂时间，裂隙灯检查眼前节、眼底以排除眼科疾病。

1.2.2 验配：由有经验的医生根据检查结果特别是角膜曲率及屈光度选择基弧适宜的镜片试戴，通过荧光染色后在裂隙灯下观察镜片与角膜的接触状况，选择最佳配适。让患者平躺试戴镜1 h后取出，再次检查裸眼视力及屈光度，完善档案记录。依据相应参数给其定制镜片。

1.2.3 宣教：向患者及家长宣教佩戴角膜塑形镜的方法、流程和保养镜片的注意事项，保证每天夜戴8～10 h，不宜超过12 h。建立随诊计划，嘱患者遵医嘱按时随诊。

1.2.4 记录：分别记录初诊、戴镜1夜后、戴镜1周后、1个月后、3个月后、6个月、12个月后、18个月后、24个月后的裸眼视力、屈光状态以及随诊情况，针对不同情况给予指导和护理干预。

2 结 果

2.1 治疗近视疗效分析

疗效评定标准：戴镜后测得的裸眼视力达0.6及以上者为明显提高，裸眼视力较戴镜前提高对数视力表2行及2行以上者为有效，提高少于对数视力表2行为无明显变化。在95例患者中, 2例(4眼)戴镜后视力无明显变化，其中1例因角膜散光停戴，另1例由于学习负担重，不能坚持配戴而放弃，其余93例患者视力均有不同程度提高。其中屈光度<-6.00 DS的中低度近视患者戴镜1个月后视力明显提高者占113眼中的72.6%, 屈光度≥-6.00DS的高度近视患者中，视力提高有效率占73眼中的97.3%, 2组中视力明显提高率比较，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 角膜塑形术治疗近视眼的疗效观察[n(%)]

2.2 戴镜后观察结果

每组中所有患者测量的戴镜前裸眼视力、戴镜1夜后、1周后、1个月后的裸眼视力数据均为逐步提高，屈光度则为逐步下降，差异均有统计学意义(P<0.01), 戴镜1个月后与3个月后裸眼视力差异则无统计学意义(P>0.05), 见表2、3。在高度近视患者中, 1年后裸眼视力平均值为(0.52±0.05), 与戴镜1个月后的裸眼视力平均值比较有回落，差异有统计学意义(P<0.05)。戴镜1年后患者散瞳验光的屈光度增长平均值为(0.27±0.13) D, 与戴镜前屈光度每年增长的平均值(0.92±0.11) D相比，差异有统计学意义(P<0.05)。戴镜2年后散瞳验光的屈光度比戴镜1年后的屈光度增长的平均值为(0.18±0.05) D, 与戴镜前每年增长的平均值(0.92±0.11) D比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表2 中低度近视组戴镜后观察结果

表3 高度近视组戴镜后观察结果

2.3 并发症随诊结果

在95例戴角膜塑形镜患者的随诊中，有22例患者(36眼)出现角膜上皮点染，占186眼的19.3%, 均为角膜损伤0～4级[5]中的前2级，停戴1～3 d合并用药后好转，之后继续戴镜；3例(6眼)出现复视，占总眼数的3.2%; 有38例(76眼)在戴镜1～2个月后出现角膜塑形镜蛋白沉淀，占总镜片数的40.9%; 2例(2片)镜片在使用过程中因操作不当导致断裂，占总镜片数的1.1%, 还有5例(10眼)配戴半年以上发现镜片偏紧现象，占总眼数的5.4%。针对出现的不良反应，医护人员均给予及时指导和护理干预，保证了戴镜的疗效，无1例患者出现角膜感染、斑翳、溃疡、混浊等并发症。

3 并发症护理干预

3.1 角膜上皮点染

这是角膜塑形术最常见的并发症，引起的原因有：患者取戴方式不当；戴镜后揉、檫、挤眼睛；镜片保养不当，出现了细微划痕导致角膜划伤。应针对不同原因给予不同取戴镜指导，戴镜前在镜片凹面滴舒润液增加润滑度，戴镜时嘱患者处于眼睑放松状态，双眼同时睁开，目视前方，将镜片凹面轻触角膜吻合，戴镜后勿紧闭上下睑，可适当往下看，适应2～3 min后慢慢抬眼，可有效缓解戴镜的异物感，避免挤眼。取镜前也应使用舒润液以适当增加镜片的活动度，取出时用吸棒吸住镜片中央部，轻轻移出。如发现吸力较大，则应往角膜两边稍移位，待有空气进入镜片凹面，则可轻松取下。防止镜片划伤角膜，在戴镜前要将指甲剪短挫平，无毛刺，清洁镜片时，用右手无名指指腹顺着镜片凹面放射状弧形打磨清洁，力度适中。每次戴镜前均要对着光源透光观察镜片有无细小划痕，如划痕细微，可将镜片送回厂家进行抛光打磨修复，如划痕长、深，则需要更换镜片。如戴镜过程中患者诉眼痛呈针刺样、畏光、流泪等症状，应立即复诊。医生在荧光染色下可发现角膜点染，予暂停戴镜，同时给予贝复舒和托百士眼液点眼6～8次/d，1次1滴，3～5 d可修复角膜上皮。停戴期间，患者可配戴低度数框架眼镜以保证视物清晰，同时饮食中多吃新鲜蔬菜、水果及海产品，补充富含维生素A的食物，如动物肝脏、胡萝卜等，以改善角膜营养，增强角膜抵抗力[6]。

3.2 复视

有3例患者在戴镜过程中出现了复视，结合角膜地形图及裂隙灯检查结果，均为镜片发生了偏位。分析偏位的原因为：1例患者睡姿不良，习惯俯卧入睡，由于枕头压迫眼球而推移镜片发生偏位。指导该患者刻意改变俯卧的习惯，停戴3 d角膜塑形镜，角膜上皮恢复排列则复视消失，向其宣教改变睡姿的意义，患者能接受并改正。另1例患者偏位是由于戴镜习惯不良，出现重影后来本科就诊，通过追踪其戴镜流程，发现该患者戴镜前不用舒润液，戴镜后即入睡。对于学龄阶段的学生，睡前大量阅读或使用视频终端，会造成泪液分泌少而缺乏良好的泪液交换，镜片的初始位置会变差，入睡后造成偏位，指导其戴镜前使用舒润液润滑，睡前先戴镜，再洗漱，有一定时间让镜片在眼中充分活动，获得稳定的泪液交换后再入睡，纠正流程后患者未再出现复视现象。还有1例镜片偏位导致的复视患者是由于试戴片与定制片的设计有误差，该患者在试戴过程中适配良好，配戴定制片后5 d出现了偏位导致的复视，查找原因后发现试戴片与定制片的厂家不同，其产品在设计中定位弧和反转弧区有宽窄之分。适配后患者出现定位弧偏松，造成镜片偏位，后与厂家沟通情况后退回镜片，重新定制适合参数的镜片。在以后的配适中，医护人员也应吸取这一教训，宜选择与试戴片同一厂家的定制片，从而避免再次发生此原因造成的偏位。

3.3 镜片出现蛋白沉淀

在角膜塑形术的随访过程中，有40.1%的患者在使用镜片1～2个月后出现蛋白沉淀，主要是由于青少年眼脂分泌旺盛和泪液中的蛋白质、化妆品等引起。指导患者每月使用酶清洗1次，每3个月使用A、B液彻底清洁1次，使用1年以上的镜片要缩短酶洗和A、B液清洗的周期，防止蛋白沉淀造成镜片透氧性下降，角膜因缺氧引起营养不良，上皮脱落，从而影响治疗效果。清洗后要在较亮的灯源下观察镜片是否透亮，如出现较多颗粒状漂浮物或沉淀环，则需重新清洗。在所有戴镜患者的随访中，均要检查并清洗镜片，并加强宣教，定期电话提示督促，有效保证镜片的使用寿命。

3.4 镜片断裂

由于角膜塑形镜是由高透氧材料制成，这种材质也是镜片易碎性要素。透氧系数越高，镜片的硬度和抗张强度越低，所以医护人员在宣教时要让患者充分了解镜片的这一特点，操作过程中应小心轻柔，轻取轻放，切忌挤捏镜片，出现断裂则不可继续配戴。95例中有2例患者在清洁时镜片断裂，来本科后重新定片。

3.5 镜片在使用过程中逐渐偏紧

在戴镜的随访过程中，有5例患者分别在戴镜5个月(1例)、6个月(2例)、8个月(1例)、11个月(1例)后出现了镜片偏紧的现象，活动度差，角膜出现点染。通过角膜地形图和角膜曲率的检查可以观察到，在角膜逐渐扁平的过程中，镜片的反转弧相对变宽，镜片固定变紧，活动度差，影响角膜的正常代谢。发现此情况后，医护人员即指导患者暂停戴镜，更换曲率参数，重新定制较松的镜片，同时给予托百士和贝复舒眼药水点眼，每天6～8次，1次1滴，直至修复角膜上皮。5例患者更换镜片后未再出现配适不良的现象。因此，验配医生在给患者初始配适时，也应考虑镜片会越戴越紧的因素，适当放松初始参数，为角膜扁平留有余地。

4 小 结

角膜塑形术由于其适用范围广、矫正近视具有可逆性、临床操作安全简单、见效快等优越性，近年来已经被广泛认可。对于中低度近视的患者，戴镜后治疗效果明显，有效率达90%以上[7]，裸眼视力1周后即可显著提高，戴镜1个月后可达到矫正的稳定期，戴镜2年能有效遏制近视的发展。对于高度近视的患者，裸眼视力恢复不如中低度近视患者的效果理想，但通过合理的验配，可控制近视过快加深，戴镜1年后和2年后，屈光度仅少量增加，故仍是目前控制和缓解近视的有效方法之一。患者需要在正规医疗机构验配角膜塑形镜，通过科学规范的检查程序，验配高透氧系数、设计合理、加工精度高的镜片，在戴镜过程中，通过良好的医患沟通协作、正确的日常护理和严格的随访复查，可以及时去除影响疗效的不良因素、控制并发症的发生、延长镜片的使用寿命，使患者获得满意的矫正效果[8]。

[1] 郭辉玲, 洪莲花.角膜塑形镜矫正近视的临床研究[J].中国现代医药杂志, 2009, 11(12): 60.

[2] 陈艳琼, 罗芳娴, 罗超.角膜塑形镜治疗青少年近视的疗效观察及护理[J].护理学杂志, 2012, 27(12): 38.

[3] 杨晓, 龚向明, 魏玲, 等.过夜配戴角膜矫形镜的并发症观察[J].中国实用眼科杂志, 2004, 22: 59.

[4] 赵红梅, 于婧, 盛敏杰, 等.角膜塑形术矫治青少年近视眼的短期疗效观察[J].眼科新进展, 2011, 31: 239.

[5] 白继, 贺翔鸽, 王继光, 等.角膜塑形镜矫正近视眼的临床研究[J].眼科新进展, 2000, 20: 288.

[6] 彭明琦.佩带角膜塑形镜患儿的观察及护理[J].中国实用护理杂志, 2012, 28(17): 58.

[7] 叶明霞, 孙怡, 方臻, 等. 角膜塑形术治疗治疗中低度近视眼[J].浙江临床医学, 2000, 2: 663.

[8] 郭曦, 谢培英.青少年近视眼患者配戴角膜塑形镜七年的角膜厚度和内皮观察[J].中华眼科杂志, 2014, 1: 9.