微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折的隐性失血研究

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(第三军医大学西南医院骨科，重庆 400038)

股骨粗隆间骨折的老年患者常是骨质脆弱、身体虚弱的复合体，同时处理好这两方面问题的手术方法就是一种理想的治疗方法[1]。经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)具有手术时间短、切口小、出血少、术后疼痛轻和功能恢复快的优点，然而，部分患者易引起术中失血量、术后引流量与术后血红蛋白(hemoglobin，HGB)下降程度不一致[2-4]。Sehat等[5]于2000年提出的“隐性失血”概念可以合理解释这一现象。以前的研究分析了手术方式、阿司匹林治疗、术中低血压、消化道出血是围手术期失血的独立危险因素，但对于不同股骨粗隆间骨折类型的隐性失血未做进一步研究[6-7]。本文通过分析PCCP手术治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的影响因素，预测围手术期HGB<80 g/L的老年患者，降低严重贫血所引起心血管事件的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年3月至2012年3月在我科接受PCCP治疗的股骨粗隆间骨折患者136例，其中男49例，女87例；年龄60～101岁，平均80.9岁，平均体质量52 kg，平均身高158 cm，平均血容量3 468 mL。骨折分型：A1型33例，A2.1型27例，A2.2型26例，A2.3型30例，A3型20例。身体状况根据美国麻醉学会(American Society of Anaesthe-siologists，ASA)分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级74例，Ⅲ级54例，Ⅳ级2例。研究的纳入标准：①新鲜股骨粗隆间骨折；②行闭合复位PCCP内固定手术；③围手术期24 h输液总量小于2 000 mL；④大于60岁的老年患者；⑤有体质量、身高记录。

1.2 治疗方法

所有患者接受骨盆前后位及患侧髋关节侧位X线片检查，骨折AO分型根据X线片完成，并通过CT三维重建进一步精确分型。血常规在入院当天或第2天测量，术后第2～4天复查血常规。患者围手术期HGB<80 g/L或HGB<100 g/L合并贫血症状予以输血治疗[8]。围手术期24 h输液总量小于2 000 mL。

根据ASA分级术前风险评估，术中记录麻醉方式、术中血压情况。所有手术由同一名副高职称骨科医师完成。骨折采用牵引床闭合复位，C型臂X线机透视，标准PCCP手术操作[2]。记录从开始切口到切口缝合完毕的手术时间和术中出血量，术后伤口不放置负压引流，加压包扎，术中失血量计为显性失血量。术后第1天骨盆前后位及患侧髋关节侧位X线片常规检查，指导患者坐立训练。

1.3 资料收集及隐性失血的计算

资料收集包括年龄、性别、身高、体质量、骨折AO分型、ASA分级、住院时间、延迟手术时间、手术时间、显性失血量、术中血压小于60 mmHg、术前血常规、术后2～4 d血常规、围手术期输血量、合并内科疾病、阿司匹林应用、钙离子拮抗剂的应用、术前功能状态等。患者血容量通过Nandler公式计算，PBV=k1×h3+k2×w+k3(其中h为身高，单位为m；w为体质量，单位为kg)；男性：k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 3[9]。总失血量通过Gross方程计算，总失血量=血容量×(术前HCT-术后HCT)/平均HCT[10]。隐性失血量计算根据Sehat等[5]提供的方法,隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期隐性失血的相关数据统计结果

回顾性分析了152例，有16例被排除在外，其余136例纳入统计分析，平均住院时间9.4 d，术前HGB平均为103 g/L，末次HGB平均为95 g/L，平均手术时间52 min,平均显性失血量50 mL，平均隐性失血量499 mL，隐性失血量占总失血量92.54%，平均输血量278 mL，术后HGB平均下降11.00 g/L。

2.2 入院时、术后不同HGB水平的患者分布

PCCP组中入院时HGB<80 g/L患者12例(8.82%)，其中A1型1例，A2.1型1例，A2.2型1例，A2.3型6例，A3型3例。术后HGB<80 g/L 患者26例(19.12%)，其中A1型2例，A2.1型1例，A2.2型3例，A2.3型12例，A3型8例。围手术期不同HGB水平的患者分布见表1。术前、术后HGB<80 g/L患者发生率比较(8.82%和19.12%，P=0.018)，差异具有统计学意义。

典型病例(图1)：1例85岁男性患者，A2.3型骨折HGB术前为117 g/L，术中失血50 mL，术后HGB下降至70 g/L。

a：左髋关节正位X线片；b：左髋关节CT；c：左髋关节CT三维重建；d：术后左髋关节正位X线片

图1 85岁男性A2.3型股骨粗隆间骨折患者影像资料

2.3 不同骨折类型隐性失血的单因素方差分析

根据骨折AO分型分为5组，不同骨折类型之间的总失血量(F=2.431，P=0.000)、隐性失血量(F=1.969，P=0.000)单因素方差分析组间差异有统计学意义。而显性失血量(P=0.952)，隐性失血量占总失血量比例(P=0.564)组间差异无统计学意义。A1～A3型隐性失血量进一步多重比较，A2.3型(862.31±459.38)mL、A3型(698.04±500.94)mL隐性失血量分别高于A1型、A2.1型、A2.2型，差异有统计学意义。A2.3型、A3型之间总失血量、隐性失血量差异无统计学意义(P<0.05)。A1型、A2.1型、A2.2型之间总失血量、隐性失血量差异无统计学意义(图2)。

*：与A1、A2.1、A2.2隐性失血量比较，P<0.05；#：与A1、A2.1、A2.2总失血量比较，P<0.05

图2不同骨折类型显性失血量、隐性失血量、总失血量比较

2.4 隐性失血因素分析

根据年龄分为60～80岁和大于80岁2组，其中60～80岁组63例，大于80岁组73例；根据麻醉方式分为神经阻滞麻醉组60例，椎管内麻醉76例；18例老年患者因心脑血管疾病长期服用阿司匹林预防血栓形成；单因素分析发现，年龄大于80岁，合并心血管疾病，及术前阿司匹林应用可能增加隐性失血(表2)。A2.3型、A3型骨折，股神经阻滞麻醉也与隐性失血增加有关。多元线性回归分析发现术前服用阿司匹林和A2.3、A3型骨折是增加围手术期隐性失血的危险因素(表3)。

表2 围手术期隐性失血单因素分析

3 讨论

3.1 MIPPO技术对隐性失血影响

PCCP手术采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术，股骨大粗隆远、近端分别为2 cm、4 cm左右手术切口，钢板经皮肤、股外侧肌下植入，套筒保护下固定螺钉，在较小的软组织窗口内快速完成PCCP手术操作，这明显减少了骨与软组织血管网的损伤，同时也减少了血管损伤后进入组织间隙的内出血。MIPPO技术的应用明显减少了显性、隐性失血，微创PCCP手术与传统DHS手术失血量的比较也证实了MIPPO技术的微创性[2-4,11]。但是，临床医师容易忽略微创手术围手术期隐性失血的评估，围手术期HGB<80 g/L的患者估计不充分。本组研究中，有1例A2.3型股骨粗隆间骨折患者，入院时HGB为117 g/L，显性失血量50 mL，术后HGB下降至70 g/L(图1)；显性失血不能解释在术后血红蛋白水平下降的程度，如果临床医师忽略隐性失血的存在，输血不及时可能导致严重心血管事件的发生。PCCP手术平均显性失血量为50 mL，平均隐性失血量499 mL，占总失血量92.54%，这表明患者术后血红蛋白水平大幅下降主要归因于大量的隐性失血。除了微创PCCP手术所引起的较少的显性、隐性失血外，还存在其他因素引起的大量隐性失血。

表3 围手术期隐性失血的多元线性回归分析结果

3.2 围手术期隐性失血的影响因素

单因素分析发现(表2)，大于80岁患者的隐性失血量明显高于60～80岁者，随年龄增长，骨脆性增加，也增加了严重粉碎性骨折的机会，增加骨折所引起的隐性失血。长期服用阿司匹林药物患者隐性失血高，主要由于阿司匹林的抗血小板聚集作用持续近10 d，远长于术前阿司匹林的停药时间，术前会增大骨折部位形成的血肿，术中延长切口出血时间，增加麻醉部位血肿形成风险，但骨折、手术诱导患者的高凝状态，围手术期抗凝药物的停用会增加血栓事件的发生率，权衡利弊，临床医师往往选择增加失血量的抗凝药物预防血栓形成的严重后果[6]。为了预防心、脑血管血栓形成，长期服用阿司匹林的心、脑血管疾病患者也与隐性失血的增加有关，与Foss等[7]研究类似。神经阻滞麻醉患者隐性失血高于椎管内麻醉，可能与神经阻滞麻醉患者年龄高，合并心血管内科疾病多，间接增加了隐性失血。A2.3型、A3型骨折为不稳定性、粉碎性骨折，内出血多，隐性失血量明显多于简单、稳定性骨折，骨折类型是围手术期隐性失血的重要影响因素。手术方式、术中低血压、围手术期消化道失血、消化性溃疡、溶血等因素也是增加隐性失血的影响因素[5,7]。

3.3 多元线性回归模型对隐性失血的预测

Smith等[12]报道髋部囊外骨折术前HGB下降20.2 g/L，暗示术前大量失血与骨折相关。骨折可能是微创PCCP手术围手术期隐性失血的主要影响因素。多元线性回归分析阿司匹林与骨折类型是围手术期隐性失血量增加的危险因素，骨折类型对隐性失血的影响大于阿司匹林(表3)。本研究中术前应用阿司匹林预防血栓形成的患者18例，相对于髋部骨折患者而言，股骨粗隆间骨折是髋部骨折微创手术患者隐性失血的主要因素,可以更加准确地预测股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血。针对不同骨折类型的隐性失血进行单因素方差分析，A2.3型、A3型骨折隐性失血量明显高于A1型、A2.1型、A2.2型(图2)；主要在于A2.3型、A3型骨折为不稳定性、粉碎性骨折，周围软组织撕裂严重，股骨粗隆及周围软组织血管损伤明显增加，内出血隐藏于断端、肌间隙、皮下组织等潜在腔隙，大量隐性失血导致为围手术期HGB的大幅度下降，HGB<80 g/L发生率高。所以，通过A2.3型、A3型骨折可以预测微创PCCP手术老年患者围手术期存在大量隐性失血以及HGB<80 g/L患者。

3.4 围手术期隐性失血的危害及预防

股骨粗隆间骨折患者入院时HGB<80 g/L发生率8.82%，术后HGB<80 g/L发生率19.12%(表1)；其中A2.3型、A3型骨折导致HGB<80 g/L的主要因素，具有较高的输血需求。主要在于严重粉碎性、不稳定性骨折导致大量隐性失血，另一方面合并多种疾病的老年患者术前HGB水平不高，常合并不同程度的贫血。因此，患者从受伤到入院这段时间也会引起大量的隐性失血，术前、术后的进行性失血，导致入院时、术后发生严重贫血，如果围手术期HGB低于80 g/L患者输血不及时，并发症和死亡的发生率会明显增加，影响患者术后功能恢复[13-14]；这也提醒临床医师入院时、术前12 h内、术后及时评估股骨粗隆间老年患者HGB水平，特别是A2.3型、A3型骨折患者，通过严格的输血策略及时纠正严重贫血，同时减少输血风险。防止心血管事件的发病率和死亡率的增加[15-16]。

总之，微创PCCP手术所引起显性、隐性失血少，骨折所引起的大量隐性失血是术后HGB大幅度下降的主要原因；术前阿司匹林应用、骨折类型是股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的独立危险因素；老年股骨粗隆间骨折患者术前贫血发生率高，A2.3型、A3型骨折存在大量隐性失血，围手术期HGB<80 g/L发生率高，输血需求高，围手术期需及时评估HGB水平，有计划地输血治疗严重贫血。

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