正常跗管结构的高频超声解剖特点分析

，陈光， ，，

(1.第三军医大学西南医院超声科，重庆 400038；2.重庆市九龙坡区第二人民医院超声科，重庆 400052)

小腿深筋膜在胫骨内踝下后方形成屈肌支持带，张于内踝与根骨结节间，形成的管状结构为跗管。跗管是小腿后区通向足底的重要路径，小腿和足底的感染，可经跗管相互蔓延。距小腿关节内后方的外伤出血也可压迫跗管内容物，引起跗管综合征[1-2]。高频超声具有操作简便、实时动态和分辨率高的特点[3]，广泛应用于浅表肌肉神经组织病变的检查与诊断。掌握正常跗管结构的声像图解剖，是跗管疾病准确超声诊断的基础。本研究对正常健康成人跗管结构声像图进行分析，为跗管病变的超声诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取健康志愿者40人，男20例，女20例，年龄20～40岁，男性平均(29.2±5.7)岁，女性平均(29.3±5.5)岁，2者比较无显著差异(t=-0.57，P=0.955)。实验过程均依照医院相关规定及伦理委员会规定获得受试者的知情同意。

1.2 方法

检查对象采取坐位，双腿呈外展位，采用Philips IU22超声诊断仪L12-5探头MSK Gen条件(频率12 MHz)，对双足内踝部进行扫查(深度2.5 cm，聚焦0.7 cm)。采用直接扫查法，将无菌耦合剂均匀涂抹于内踝皮肤表面，将超声探头置于皮肤表面检查。以跗管短轴和长轴切面动态连续扫查，观察跗管内组织结构，并与正常解剖结构相对照。以仪器自带测量软件于短轴面测量跗管与胫神经短轴切面面积。继而嘱受试者行踝关节屈伸运动，实时超声观测跗管内结构运动表现。

1.3 统计学分析

2 结果

声像图能清晰显示跗管解剖结构。屈肌支持带向深部发出3个纤维隔，将跗管分为4个骨性纤维管，分别包绕胫骨后肌腱(TP)，趾长屈肌腱(DF)，胫后动(A)、静脉(V)及胫神经(N)，长屈肌腱(HFL)。声像图短轴切面观察(图1)：可见骨性成分呈高回声，后方可见声衰减，跗管浅层的屈肌支持带呈纤薄的带状中等回声，跗管内结构从前至后依次排列为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经、长屈肌腱。肌腱短轴切面表现为境界清晰的椭圆形中等回声，内部纹理为丛样点状稍高回声。动静脉血管横切面呈类圆形的无回声区。神经短轴切面表现为椭圆形蜂窝状结构，内部蜂窝状结构的低回声即为神经束横切面。长轴切面观察(图2)：肌腱呈条带状，内部可见密集细线状纹理；血管呈管状无回声，彩色多普勒血流显像可见管腔内血流信号充盈；神经呈粗细均匀的条状结构，内部可见平行排列的明暗相间纹理。嘱检查对象行踝关节屈伸动作时动态扫查可见肌腱在跗管中呈上下穿梭运动。

跗管短轴切面面积：男性为(7.61±1.00)cm2，女性为(6.61±1.07)cm2，2者比较具有显著性差异(t=3.053，P<0.01)。跗管内胫神经短轴切面面积：男性为(9.59±0.75)mm2，女性为(8.91±0.74)mm2，2者间比较具有显著性差异(t=2.887，P<0.01)。

AN：前侧；P：后侧；TP：胫骨后肌腱；DF：趾长屈肌腱；HFL：长屈肌腱；N：胫神经；V：胫后静脉；A：胫后动脉

图1跗管横截面正常超声声像图和示意图

A：胫骨后肌腱；B：趾长屈肌腱；C：胫神经；D：长屈肌腱；E：胫骨后血管(管腔内可见彩色多普勒信号)

图2跗管内结构长轴切面正常超声声像图

3 讨论

跗管综合征是Keck及Lam于1962年首先报道。足部疼痛的一个重要原因,其发生与跗管解剖结构特点密切相关。跗管位于内踝部，为一狭窄的骨性纤维管，由屈肌支持带包绕与内踝、跟骨内侧面之间共同构成。支持带向深部发出3个纤维隔，将跗管又分隔成4个骨纤维管，胫神经及胫后血管、肌腱位于这些骨纤维管内。由于跗管管壁坚硬、伸缩性小，占位性病变、静脉曲张及踝关节的反复扭伤造成局部软组织出血机化或直接损伤等，均可使跗管内容物增加，容易造成胫神经压迫[4-5]。

高频超声分辨率高，能清晰显示浅表组织结构，目前在肌肉骨骼系统检查中发挥着重要的作用[6]。本研究结果显示，超声能清晰显示跗管正常解剖结构，肌腱、神经与血管在声像图中具有不同的声学特点。肌腱短轴切面表现为境界清晰的椭圆形中等回声，内部纹理为丛样点状稍高回声，长轴切面表现呈条带状，内部可见密集细线状纹理，踝关节屈伸时，可实时观察到肌腱的上下穿梭运动。神经短轴切面表现为低回声椭圆形蜂窝状结构，长轴切面呈粗细均匀的“电缆样”结构。血管表现为管状无回声区，彩色多普勒血流显像可见血流信号充盈。超声还能对跗管结构厚度、径线及面积进行测量。本研究超声解剖图显示，男女间跗管短轴面积及胫神经短轴面积有差异性，推测与男女本身解剖差异性有关，但测值与以往研究结果相似[7]。

掌握正常跗管解剖声像图的特点，可以对跗管内结构病变特别是跗管综合征进行定位诊断。例如，声像图可测量跗管容积，直观显示神经受压早期轻微病变，表现为神经干回声的减弱及直径增粗，可精确测量神经横截面径线与面积，可与正常结构声像正常值比较，显示其细微差别，有助于病变的检出，并可显示其累及的范围，判断病变发展程度。超声还可显示引起跗管综合征的病因，如跗管内占位性病变、炎症或损伤，以及它们与跗管内结构的关系，从而有助于进行针对性治疗[8]。此外，踝关节运动时的动态扫查，有助于识别肌腱病变，跗管内结构是否有粘连。

[参考文献]

[1] 杨崇林，徐向阳.跗骨窦综合征[J].国际骨科学杂志，2011，32(3)：149-151.

[2] 尹望平，陈德松.跗管综合征[J].实用骨科杂志，1997，3(4)：226-228.

[3] 吴 蔚，卓丽莎，丁 俊，等.大鼠心脏急性排斥反应模型的超声表现[J].局解手术学杂志，2010，10(4)：257-260.

[4] Ahmad M，Tsang K，Mackenney PJ，et al.Tarsal tunnel syndrome：A literature review[J].Foot Ankle Surg，2012，18(3)：149-152.

[5] 徐 祎，杜世伟，李冬梅，等.改良微创胫后神经减压术治疗跗管综合征[J]，武警医学，2012，23(11)：973-975.

[7] 殷春霞，李 莉，张文云，等.高频超声在踝管综合征手术中的价值[J].河北医药，2007，29(4)：334-335.

[8] Lopez-Ben R.Imaging of nerve entrapment in the foot and ankle[J].Foot Ankle Clin，2011，16(2)：213-224.