脑静脉血栓形成的诊断及治疗现状

金夕雅，刘晓阳，王立波，赵云华，李媛冰，柳宏伟，陈加俊

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

脑静脉血栓形成(CVT) 是一种不常见的卒中类型，年发病率约为5/100万，占所有脑卒中病例的0.5%-1%[1]，尤其好发于儿童及青壮年[2]，或许是口服避孕药的原因，此病在女性患者中更为常见[3]。因CVT的诱因和临床表现多种多样，缺乏统一的治疗标准，易误诊漏诊，固具有较高的病残率及病死率[4]。本文通过对相关文献的回顾，对脑静脉血栓形成的诊断、处理及复发的预防进行简要概述。

1 CVT的危险因素

CVT具有多方面的诱因。ISCVT(国际脑静脉及硬膜窦血栓形成研究试验)研究发现34%的CVT患者有遗传性或获得性血栓前状态[3]。表1总结了促凝因素与CVT之间因果关系的证据[5]。

2 CVT的临床诊断

随着新的影像技术的发展和应用，CVT的诊治水平已有了大幅的提高，但由于其临床表现的多样化，误诊仍较常见。CVT的诊断主要依靠临床表现及实验室和影像学检查。对于50岁以上表现为头痛，并伴有颅内压增高征象、局灶性神经系统体征及具有血管性危险因素、新发抽搐或有出血性梗死的患者，应高度警惕CVT。

2.1 主要临床表现

CVT的临床表现多变，起病过程可以为急性、亚急性或慢性，其主要具有四种临床表现：高颅内压症状、抽搐、局灶性神经系统体征和精神异常。几种症状或孤立或联合出现，此与血栓形成的部位密切相关。近90%的CVT患者以头痛为主诉就诊，且64%表现为亚急性头痛[3]。头痛可为局灶性和弥漫性，也可似蛛网膜下腔出血的突发难忍的霹雳样疼痛。颅内高压除引发头痛外，还常出现视神经乳头水肿、视物模糊及呕吐。但临床发现约达25%的CVT患者可仅表现为孤立性的头痛而不伴有局灶性神经系统体征或视乳头水肿[6]。CVT的患者约44%会出现因脑损害导致的局灶性神经系统体征[7]，其中，运动缺失症状最为常见，约占40%[3]。感觉缺失较少见。局灶性或全身性抽搐发作、包括癫痫持续状态，大约发生于30%-40%的病人，且多由于上矢状窦及皮层静脉血栓的形成[8]。因为抽搐在其他类型脑卒中中并不常见，固此特征有助于CVT的临床诊断，另外，双侧大脑半球常同时受累这一特征也可帮助与其他类型卒中相鉴别。直窦或其分支的血栓、静脉血栓造成大面积脑损害以及继发出血和严重脑水肿的病例，较容易出现精神症状[1]，并且在老年病人中更为常见[9]。

表1 CVT的促凝因素

2.2 实验室检查

对于临床怀疑CVT的患者，应常规行全血细胞计数、常规生化、血沉、凝血酶原时间及活化的部分凝血酶原时间测定，上述检查可提示患者是否存在感染、高凝或炎症状态，以及D-二聚体的检测，尽管D-二聚体的增高可支持CVT的诊断，但其水平正常并不能排除CVT，尤其对于同时具备多种临床表现的患者。一项汇集了239名CVT患者的研究结果表明，D-二聚体存在9%的假阳性率和24%的假阴性率[10]。

2.3 影像学检查

头部CT平扫是对于存在高颅内压症状、抽搐、局灶性神经系统体征和精神异常患者最常使用的影像学检查手段。尽管平扫CT可较好地显示出CVT缺血性梗死及出血成分，但对于显示静脉及静脉窦的异常，其敏感性较差，仅能发现大约30%CVT患者的静脉窦异常[11]。CVT在平扫CT上的征象主要为在硬脑膜窦或皮层静脉的某部分出现高密度的表现，在强化CT上则可显示出静脉或静脉窦内的充盈缺损，发生在上矢状窦后部的血栓能够在强化CT上表现出典型的“空Δ”征[12]。

CTV检查为显示CVT提供了快速可信的检查方法，其价值可媲美MRV，尤其对于存在核磁检查禁忌症的患者[13]。临床上，CTV较好地用于亚急性或慢性期CVT的诊断。CVT在CTV上的表现分为直接征像和间接征像。直接征像为延静脉窦的走行方向上出现充盈缺损，而垂直于静脉窦走行方向上出现空三角征。间接征像主要有：大脑镰和小脑幕的异常强化；脑水肿；脑静脉扩张；不强化的脑白质低密度影等[14]。由于静脉窦的解剖变异及先天发育不良，仅靠CTV也常出现误诊，为减少误判的发生，临床上常使用CT平扫联合CTV进行判断同时应加强对连续的薄层原始的CTV图像的重视。对于无法承受CT辐射、造影剂过敏以及肾功能严重损害的患者，我们可选择MRV。

头部MRI平扫联合MRV，可动态、无创性地跟踪观察血流变化和血管再通情况，被认为是显示各阶段CVT最敏感的检查手段[15]。随着成像时间距血栓形成时间的长短，静脉血栓的磁共振信号会发生相应变化[13]。急性血栓可以表现低信号。在第一周，由于脱氧血红蛋白含量增加，静脉血栓通常在T1加权像上呈与脑组织相等的等信号而在T2加权像上呈低信号。到第二周，因血栓含有氧化血红蛋白，导致其在T1和T2加权像上均呈高信号[16]。随着血栓的演变，静脉窦内出现脱氧血红蛋白和氧化血红蛋白的顺磁性代谢产物。此时硬膜窦或静脉内血栓在梯度回波和磁敏感加权磁共振成像上呈低信号[17]。CVT在FLAIRA序列信号与T2信号相仿。CVT在MRV上表现为静脉窦内的充盈缺损或狭窄。当静脉窦阻塞较完全时可不显影，同时可见到邻近的脑静脉扩张及侧支循环形成。当血栓吸收血管再通时，血管流空现象则重新出现。在运用MRI和MRV检查时，同样需注意静脉窦的先天性变异，正常人群静脉窦先天性变异的发生率约为24%，其中约90%发生于非优势侧横窦[18]，此时MRV也可看到静脉窦狭窄或不显影。

尽管目前认为数字减影血管造影(DSA)仍然是诊断CVT的金标准，但不仅是一种创伤性检查，而且有发生含碘对比剂过敏、无法观察脑实质内病变、操作复杂、费用较高以及检查时间长等多种弊端，故仅在必要时选用，不作为临床筛查。在上述检查不能确诊时，可考虑行DSA以明确诊断。

3 CVT的治疗

CVT治疗的主要目的为促进血管再通和预防血栓增长。急性期治疗的主要手段为抗凝，并对症处理抽搐、高颅压、脑梗死及预防脑疝的发生。

3.1 对症治疗

①控制抽搐发作 大约有37%的成年CVT患者可出现痫性发作。因抽搐可加重脑缺氧及脑水肿，固可给予发生过抽搐的CVT患者以抗癫痫治疗[19]。但目前对预防应用抗癫痫治疗仍存有争议。一项近期的研究报告显示仅9.5%[20]的患者在确诊2周后有抽搐发作，并与幕上脑实质病变相关，幕上病变的患者预防应用抗癫痫药物可使发作风险降低70%[8]。

②治疗颅内压增高 单纯颅内压增高出现在40%的CVT病人中[20]。对于持续性颅内压增高者，可反复腰穿放脑脊液，但因需临时中断抗凝治疗，固有加重血栓的风险。醋氮酰胺作为一种碳酸酐酶抑制剂可减少脑脊液的产生并有轻微的利尿作用。

3.2 抗凝治疗

目前认为肝素或低分子肝素为治疗CVT的首选抗凝药物。肝素可以预防静脉窦血栓的发生并阻止其进展，可促进静脉系统侧枝循环的建立，减轻淤血造成的颅内高压，可降低肺栓塞的发生率[21]。将包括114例病人的4项研究合并后发现，82.5%的患者在单纯抗凝治疗后3-6 个月时血管有部分或完全再通[5]。

但是，对于存在脑梗死伴随出血性转化的CVT患者，抗凝治疗一直存在争议[22]。2011年美国心脏协会/美国卒中协会对两项随机对照试验进行Meta分析，结果显示，抗凝治疗的死亡或生活不能自理的相对危险度没有统计学显著性[5]。目前为止最大规模的ISCVT指出，在就诊时CVT合并脑出血的情况下，即使不用抗凝治疗，出血也与不良预后有关。且提示抗凝治疗后脑出血的发生率降低[23]。然而有临床病例报道伴有颅内出血的CVT患者，在应用抗凝治疗时病情及影像学表现均加重，停用抗凝治疗后血栓进展，由此可以看出，对于合并出血的CVT，我们仍需更多的数据来明确抗凝药物使用的情况及方法[24]。通常，如果在抗凝治疗下仍有临床恶化，则采用溶栓治疗。

3.3 药物溶栓治疗及机械性血栓清除术

目前较常见的药物溶栓方法包括：系统性静脉溶栓、动脉溶栓和直接导管溶栓。Rocco[25]等采用静滴肝素钠联合尿激酶静脉泵入的方法，成功治愈5例深静脉窦血栓患者。Wasay等[26]指出，动脉溶栓需存在有效的微循环使药物到达血栓内才可实现溶栓效果。直接导管溶栓可达到接触性溶栓，减少溶栓药物的用量，增加静脉窦再通率[27]，一项系统性回顾提示局部溶栓治疗能降低危重CVT病人的病死率[28]。

机械性血栓清除术包括球囊辅助的取栓和溶栓及导管血栓去除术，主要针对血栓形成时间较长或伴有颅内出血的重症患者。目前此技术尚处于经验积累阶段。

3.4 外科手术治疗

外科手术治疗目前在CVT的治疗中应用有限，作为挽救生命的措施，主要方法为开颅减压术。

4 CVT的复发预防

目前尚无关于CVT长期预防的随机临床试验。CVT后任何血栓事件总的复发危险大约为6.5%[3]。根据欧洲指南推荐，低危险组患者可口服抗凝药物3个月，中危险组为6-12个月，高危险组包括复发血栓及血栓前状态的患者，应长年口服。且服药期间将国际标准化比值控制在 2.0-3.0。

综上所述，目前CVT的临床诊断主要依靠CTV或MRV静脉造影检查显示出由血栓所致的静脉窦或脑静脉的阻塞。肝素抗凝治疗是目前公认安全、有效的治疗CVT的方法，却仍有其局限性。但随着影像技术的飞速发展、CVT新治疗手段的逐渐完善成熟，CVT早期的误诊率及死亡率将会降低，进而给未来CVT患者带来更好的预后。

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