初诊主动脉夹层145例的临床诊治

查 磊，许日昊，王维铁，王天策，崔 智，玄承鸾，柳克祥

(吉林大学第二医院 心外科,吉林 长春130041)

主动脉夹层(AD)的发病率为0.1%-0.8%[1],是临床上的一种常见病,主要是血液渗入到主动脉壁的中层,形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症[2,3]。随着人口老龄化的加剧,该病的发病率有逐年增长的趋势,由于该病的临床表现不具有特异性,且该病发病较迅速,死亡率较高,仅次于心肌梗死,位居第二位[4,5],严重危害着患者的生命安全。有研究表明[6],延缓患者确诊的时间是主动脉夹层患者早期死亡的主要危险因素之一,因此,对于该病的早期诊断极为重要,本研究旨在通过对145例主动脉夹层患者的临床资料进行整理分析,探讨主动脉夹层的临床特点,寻找主动脉夹层的最佳诊治方法,为临床诊治主动脉夹层提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月-2013年10月收治的145例被诊断为主动脉夹层的患者为研究对象,年龄25-78岁,其中,男103例,女42例,所有患者均按照《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著、人民卫生出版社,2009 年)的诊断标准确诊,依据Stanford 分型法分型。

1.2 诊断及治疗方法

本研究中所采用的影像学检查方法主要有4种：CT、计算机断层摄影血管造影术(CTA)、经胸超声检查(TTE)和经食道超声检查(TEE),所有患者均由上述影像学检查中的两种方法检查确诊,其中,采用CT和TTE确诊的患者共计81例,经采用CTA和TTE确诊的患者共计48例,采用CT和TEE确诊的患者共计16例。治疗方法主要有三种：单纯内科治疗、外科手术治疗和介入治疗,所占比例分别为19.31%(28/145)、52.41%(76/145)和28.28%(41/145)。

2 结果

2.1 患者的性别构成及年龄分布

本研究145例患者,男性患者103例,所占比例为71.03%,女性患者42例,所占比例为28.97%；年龄在50-59 岁的患者例数最多,占总例数的 32.4%,年龄分布见表1。

表1 患者的年龄分布

2.2 患者的临床症状及体征

患者的临床症状主要有疼痛、头晕、恶心呕吐、血压升高等,其中以疼痛为首发症状的患者最多,共计133例,占91.72%,77.93%的患者有血压升高现象,具体情况见表2。

表2 患者的临床症状及体征

2.3 影像学检查情况

CT诊断率为93.83%,CTA诊断率为100.00%,TTE诊断率为77.32%,TEE诊断率为100.00%,具体情况见表3。

2.4 误诊情况

本研究中145例患者初诊误诊病例有22例,误诊率为15.17%,主要误诊情况为：7例患者初诊误诊为冠心病,误诊率为4.83%,后做冠状动脉造影时发现存在主动脉夹层；7例患者因剧烈胸痛被误诊为急性心肌梗死,CT扫描时误诊,误诊率为4.83%,后经反复查心电图和心肌酶无动态变化而确诊为主动脉夹层；8例患者因腹痛误诊为急性胰腺炎或急性胆囊炎,误诊率为5.52%,后经腹部CT确诊为本病。

表3 145例主动脉夹层影像学检查结果

注：*为每一种影像学的诊断率

2.5 主动脉夹层的分型

本研究按照 Stanford 分型法进行分型,分为 A、B 两型,本组145例患者中 Stanford B型患者所占比例较大,具体情况见表4。

表4 主动脉夹层的分型

2.6 治疗方法及临床疗效

本研究中145例患者中,采用单纯内科治疗的共有28例患者,采用外科手术治疗的患者共计76例,采用介入治疗的患者共计41例,所有患者经过治疗后,治愈率为73.11%,好转率为13.79%,未愈率为2.07%,死亡率为11.03%,具体情况见表5。

表5 主动脉夹层的治疗及转归情况

3 讨论

主动脉夹层是临床上常见的一种心血管疾病,当今社会,随着人口老龄化的加剧以及生活方式的改变,我国主动脉夹层的发病率有正在呈逐年增长的趋势,严重危害着患者的身心健康。有研究表明,早期诊断是治疗该病的关键,如若诊断不及时,将会给患者带来极大的灾难[7]。该病多发于50-70岁的中老年人,男性患病的几率明显高于女性,发病率约为女性的2-3倍[8]。本研究中,男性患者占总患者的71.03%,50-70岁患者所占比例为53.79%,与相关报道一致,本组145例患者中 Stanford B型患者所占比例较大。

由于该病的临床症状变化较多,不易诊断,因此,本研究对主动脉夹层的临床症状及体征进行了总结,患者的临床症状主要有疼痛、头晕、恶心呕吐、血压升高等,其中以疼痛为首发症状的患者最多,占总病例的91.72%,疼痛部位及持续时间会随发病时间的不同有所变化,有时疼痛会突然发作,多呈刀割样、撕裂样,部分患者会有濒死感,四肢血压升高也是该病的一个主要特征,当胸痛且伴有四肢血压升高时,需考虑主动脉夹层的发生。

对于该病的诊断,本研究中共涉及CT、CTA、TTE和TEE四种影像学方法,CT检查较迅速,且无创,有助于鉴别主动脉增宽的原因,但它不能可靠地判断主动脉关闭不全、显示破口或分支及冠状动脉受累[9]。CTA对各型主动脉夹层的敏感性、特异性较高,本研究中CTA的诊断率为100%，且对破口的显示及主要分支血管的显示较好，但CTA对仪器设备要求较高，且费用昂贵，所以限制了该法的应用。多普勒超声对各种类型的主动脉夹层均可诊断,但经胸超声检查(TTE)会受肥胖、胸廓畸形、肺气肿等原因的影响,使诊断率降低,本研究中,TTE的诊断率仅为77.32%；经食道超声检查(TEE)可清楚的确定主动脉夹层的破口部位,本研究中TEE的诊断率为100%,但视野比较局限。本研究中给予两种影像学检查时,诊断率较高,均为100%,因此,使用2种影像学检查是提高诊断率的有效方法。

本研究初诊误诊为15.17%,容易误诊疾病主要有冠心病、急性心肌梗死、急性胰腺炎和急性胆囊炎等,误诊的原因除了该病缺乏特异性外,还与医护人员缺乏警惕性有关,因此,在今后的工作中,首诊医师应提高对该病的认识,降低误诊率。

参考文献：

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