先天性心脏病介入治疗临床效果分析

顾 君，何国平，李 勇

先天性心脏病(CHD)是儿童常见的先天性疾病之一。我国每年有15 万～17 万新生儿患病，约10 万患儿需要手术治疗［1］。由于介入治疗CHD 的创伤小、安全、成功率高、恢复快而为医生及患儿所接受并深受欢迎。近年来，随着新的介入治疗器材和方法的不断改进，CHD 的介入治疗得到广泛开展，技术日趋成熟。本研究采用介入方法治疗CHD 患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004—2012 年我院收治的行介入治疗的CHD 患者76 例，其中男12 例，女64 例;年龄2 ～73 岁，平均(31.2 ±21.8)岁，其中＜3 岁者1 例，3 ～15 岁者16 例，＞15 岁者59 例;继发孔型房间隔缺损(ASD)33 例，室间隔缺损 (VSD)18 例，ASD 合并VSD 1 例，动脉导管未闭(PDA)21 例，肺动脉狭窄(PS)3 例。患者于术前经询问病史、临床体检、实验室检查、心电图、胸部X 线、超声心动图等实验室检查均明确诊断并符合介入治疗适应证。

1.2 方法 按照CHD 经导管介入治疗指南［2］，在全身麻醉(＜8 岁)或局部麻醉下穿刺股静脉和/或股动脉，穿刺动脉成功后给予肝素80 ～100 U/kg。ASD、VSD 及PDA 封堵术均采用国产蘑菇伞Amplatzer 法。ASD 封堵器直径为18 ～36 mm，VSD 封堵器直径为6 ～10 mm，PDA 封堵器直径为4 ～6/20 ～22 mm，经皮球囊肺动脉瓣膜成形术(PBPV)扩张球囊直径为15 mm。PBPV 采用聚乙烯球囊(单球囊或双球囊法)扩张。ASD、PDA、VSD 介入封堵术后封堵器位置安置恰当，无或仅有少量残余分流，不影响瓣膜功能。PBPV 治疗前后，观察右心室压和跨肺动脉瓣压差、主动脉压、心律及心率、动脉血氧饱和度等。

2 结果

所有患者介入手术无严重并发症，无死亡。76 例患者中成功封堵73 例(96.0%)，其中ASD 33 例，成功封堵32 例;VSD 18 例，成功封堵17 例;ASD 合并VSD 1 例，成功封堵1例;PDA 21 例，成功封堵20 例;PS 3 例，成功封堵3 例。1例ASD 患者术中尝试封堵，未果，释放封堵器出现交界性逸搏，退出封堵器恢复窦性心律，反复数次，后行外科手术治疗。1 例VSD 患者在建立动静脉轨道后反复数次均无法输送鞘，后经外科手术治疗证实为右房室瓣隔瓣型，右房室瓣隔瓣贴盖在VSD 右心室面。1 例41 岁PDA 女性患者因PDA 较大(13 mm)，术中测肺动脉压110 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa)，主动脉压下降至70/40 mm Hg，放弃手术。ASD、VSD、PDA 介入封堵术后随访1 ～24 个月，封堵器位置固定良好、无瓣膜运动异常等，各房室腔大小无继续增大，术后1 年随访时明显减小，无心功能不全表现，均能胜任体力活动。PBPV术后3 ～12 个月复查超声心动图无狭窄加重及肺动脉瓣关闭不全。3 例PS 患者采用单球囊或双球囊法，PBPV 术后“腰征”消失，监测跨肺动脉瓣压差＜20 mm Hg，效果良好。

3 讨论

CHD 是一种常见病，据报道，我国每年新增病例15 万～17 万，特别是高原地区，患病率＞1%，且病死率和致残率极高。视病情不同，约有1/3 患者因失去治疗机会而活不到20岁。虽然传统认为外科手术是首选的治疗方法，成功率高，但是手术存在创伤大、体外循环意外、麻醉意外、恢复时间长、输血及感染、术后瘢痕影响美观等问题。近年来，随着介入治疗CHD 的普及，相应技术、材料的迅速发展，其得到广泛开展，技术日趋成熟［3］。

介入封堵治疗PDA、ASD 的禁忌证是不可逆转的肺动脉高压，同时伴有肺血管阻力显著增加。术前及术中一定要注意监测肺动脉压，特别是对年龄较大伴随明显症状和体征的PDA 患者，注意水平血流分流方向，如无右向左或以左向右分流为主的双向分流可进行封堵治疗。PDA 是最早采用封堵术的CHD，目前对于年龄较大、肺动脉压较高患者可行试封堵，待肺动脉压明显下降后再释放封堵器［4］。本研究轻－中度肺动脉高压25 例患者，严重肺动脉高压1 例患者。1 例41岁PDA 女性患者因PDA 较大(13 mm)，术中测肺动脉压110 mm Hg，封堵过程中主动脉血压下降，未成功。ASD 和VSD封堵术中及术后最常见的并发症是心律失常(AVB 多见)，原因之一是在房室瓣十字交叉和膜部室间隔间有房室结和希氏束在其间走行，而且在采用封堵术后，由于房室传导系统与封堵器较为接近，容易产生封堵后的局部水肿，造成房室传导系统受损［5］。本研究1 例ASD 患者封堵术中出现交界性逸搏，分析其主要原因可能与封堵器直接刺激或封堵器压迫引起局部周围组织水肿影响窦房结有关［6－7］。本研究1 例VSD 患者在建立动静脉轨道后无法输送鞘，后经外科手术证实为右房室瓣隔瓣型，与术前心脏超声检查有局限性有关。

在实际操作过程中需注意以下几点: (1)手术者需掌握心脏彩超常识，术前详细了解患者心脏彩超图像，对术中封堵器大小的选择、封堵过程的监测、术后疗效评估均有重要作用。(2)PDA、VSD 建立动静脉轨道不顺畅时可能与牵拉腱索有关，需重置导丝，绕过被牵拉腱索。 (3)VSD 膜部瘤有多个开口时，从较大开口处建立轨道，避免鞘管进入困难。(4)术中造影是介入治疗PDA、VSD 的确切标准，严格掌握手术指征，合理选择封堵器，重视术中、术后监护随访，可明显降低并发症的发生。部分并发症，如心律失常、血肿等可通过药物治疗得到很好的恢复。经介入治疗的患者心律失常、胸腔积液、切口感染等并发症发生率较传统外科手术治疗低［8］。(5)医院整体水平高，心导管室影像设备、介入器械齐全，手术医生受过严格培训，具有熟练的心导管技术，心胸外科、麻醉科、CCU、心超室等相关科室具有协同治疗的能力。

综上所述，CHD 介入治疗成功率高，安全性好，治疗效果确切。随着最新器械的逐步应用及介入治疗方法的不断发展，对于大多数的PDA、ASD 和VSD 患者的介入治疗安全有效，可进一步取代外科手术治疗，降低手术的风险性以及改善患者预后和提高生存率［9］。

1 戴汝平. 抓住机遇，开拓先天性心脏病介入治疗新领域［J］. 中国心血管病研究杂志，2005，3 (5):323－325.

2 中华儿科杂志编辑委员会，《中华医学杂志英文版》编辑委员. 先天性心脏病经导管介入治疗指南［J］. 中华儿科杂志，2004，42(3):234－239.

3 彭道地，蒲晓群，郑昭芬，等. 先天性心脏病介入治疗285 例疗效评价［J］. 中国医学工程，2007，15 (3):293－294，297.

4 张伟华，田民，雷芸，等. 两种单静脉法与传统Amplatzer 法治疗动脉导管未闭［J］. 中国介入影像与治疗学，2007，4 (2):101－105.

5 Base JK，Kalre GS，Aora R，et al. Initml human expericular with the ampalazer perimembranous ventricular septal occluder device ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003 (58):238－240.

6 董光茹，朱团结，范学朋. 先天性心脏病手术后连结区心动过速的处理［J］. 实用临床医药杂志，2007，11 (9):108－109.

7 张红凤，蔡雷.95 例先天性心脏病患儿手术后呼吸道的护理［J］.实用临床医药杂志:护理版，2008，4 (6):65－66.

8 李渝芬. 小儿几种最常见先天性心脏病介入治疗的若干临床问题［J］. 中国实用儿科杂志，2007，22 (2):89－92.

9 伍广伟，林英忠，王孟杰. 国产双盘型室间隔缺损封堵器闭合室问隔缺损临床研究［J］. 山东医药，2007，47 (19):30－32.