顺式阿曲库铵与罗库溴铵在全麻中的效果比较

黄月球，张明威

0 引言

顺式阿曲库铵和罗库溴铵是目前临床上使用较多的麻醉肌松药，但国内有关其肌松效果比较的报道较为少见[1-3]。本研究对顺式阿曲库铵和罗库溴铵用于手术患者气管插管的条件和肌松情况进行了临床研究，现报道如下，旨在为临床全麻诱导时选择理想的肌松药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取360例于2010年1月至2012年12月来我院住院的胃癌、结肠癌、卵巢肿瘤、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、胆道结石等需行气管插管全身麻醉的腹部手术患者360例，均为ASA I～Ⅲ级，其中男216例，女144例，年龄20～80岁，平均(60.3±10.6)岁，体重41～93 kg，平均(62.3±11.3)kg。按分层随机分组法将患者分为对照组和观察组，每组180例。对照组：男104例，女76例，年龄20～76岁，平均年龄(45.7±9.4)岁，平均体重(58.7±10.5)kg；观察组：男112例，女68例，年龄23～80岁，平均年龄(48.3±10.3)岁，平均体重(58.7±10.5)kg。排除有药物过敏史、预计为困难插管、严重肝肾疾病、呼吸系统功能异常及1个月内使用过影响神经肌肉传导功能药物的患者。两组患者的年龄、性别、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后常规监测有创血压(BP)、心电图、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)，建立中心静脉通路，预注300～500 mL林格氏液以扩容，然后经静脉注入咪达唑仑0.03～0.06 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg进行麻醉诱导，待患者意识和睫毛反射消失后，对照组给予罗库溴铵0.6 mg/kg(浙江仙琚制药有限公司，批号：120903)1～2 min后气管插管；观察组给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11062814)3～4 min后行气管插管。插管成功后接机械通气，吸入2%～5%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11095301)，间断推注芬太尼及肌松药维持麻醉深度。记录诱导前、插管前、插管时、插管后5 min/30 min/1 h、术后30 min的平均动脉压(MAP)、SpO2、HR的变化。采用4个成串刺激观察拇内收肌的收缩情况，以麻醉前肌颤搐值(%)对肌松情况进行判断，在TOF的第1个肌颤搐反应幅度(T1)稳定于100%后快速静注肌松药，观察并记录两组患者肌松药物的起效时间(药物注射完毕至T1反应达到最大阻滞的时间)、作用时间(药物注射完毕至T1反应回复到25%所需的时间)及恢复指数(T1反应回复到75%所需的时间)。记录插管前后有无肢动及反流误吸、组胺释放等并发症发生情况。

1.3 气管插管条件评级标准 根据Cooper评分法[4]进行气管插管条件评级。Ⅰ级：下颌肌松明显，声门开放，气管插管时无呛咳；Ⅱ级：下颌肌松较明显，声带轻度内收，插管时有轻度呛咳；Ⅲ级：下颌较紧张，声带内收明显，插管时有明显呛咳现象出现；Ⅳ级：下颌紧张，声门紧闭，肌松情况不佳导致气管插管动作不能完成。Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级均计入总有效。

2 结果

2.1 气管插管条件比较 患者气管插管条件评级比较情况见表1。由表1可见，对照组、观察组的气管插管总有效率分别为92.8%、97.8%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.01，P<0.05)。

2.1 两组患者MAP、SpO2和HR比较 见表2～表4。结果显示，两组患者术后的MAP、HR和SpO2与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明两种药物均对患者血流动力学变化无明显影响。

表1 两组患者气管插管条件评级(例，%)

表2 两组患者不同时间点的MAP比较(mmHg)

表3 两组患者不同时间点SpO2比较(%)

表4 两组患者不同时间点HR比较(次/min)

2.3 两组患者肌松情况比较 见表5。如表5所示，与对照组比较，观察组的起效时间较慢、作用时间较短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组恢复指数低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组患者术后可更早恢复清醒。

2.4 两组并发症发生情况 对照组出现支气管痉挛7例，严重血压下降1例，皮疹3例，注射痛1例，肢体躁动16例，反流误吸1例；观察组出现皮肤潮红1例。见表6。

表5 两组患者肌松起效时间、作用时间和恢复指数对比

表6 两组患者并发症发生情况对比(例)

3 讨论

肌松作为腹部手术的必备条件，手术的成功与否在很大程度上取决于麻醉的肌松满意度和围术期的循环稳定性。快诱导气管插管全身麻醉时，肌松药的起效时间、肌松效果决定了全麻诱导时气管插管的条件[4]。气管插管失败是麻醉相关死亡的重要因素之一，在麻醉诱导的危险期内，最常发生的不良反应是胃内容物反流及支气管内误吸[5-6]。因此，有效安全地控制气道对于手术麻醉的重要性毋庸置疑。

罗库溴铵是一种新型的甾体类非去极化肌松药，具有该类药物的普遍药理特性，可通过与运动终板处N型乙酰胆碱受体竞争性结合产生作用[7]。其优点是起效快、恢复快，对机体血流循环功能影响小，是目前非去极化肌松药中起效最快的一种，起效时间与去极化肌松药-琥珀胆碱相近，但其作用起效时间和持续时间在不同患者之间存在很大差异，尤其对老年患者的术中肌松维持可控性不佳[8-9]。超过70%的罗库溴铵通过肝脏经胆汁排出，10%经肾脏清除，对于肝肾功能严重障碍且伴严重内环境紊乱的患者非最佳适应证[10]。顺式阿曲库铵是是阿曲库铵同分异构体中的一种，具有与阿曲库铵相似的肌松效应和代谢过程，是新型的苄异喹啉类中效非去极化的神经肌肉阻滞剂和骨骼肌松弛剂，80%的顺式阿曲库铵经Hofman消除，16%经肾脏以原形排出，其代谢对器官功能的依赖较少，同时血流动力学更稳定，是目前较理想的新一代肌松药[10]。

比较肌松药的并发症发生情况及对机体血液循环功能的影响也是衡量肌松情况的重要指标。过敏反应是肌松药最严重的不良反应，可能是致命性的。组胺释放容易发生于静脉注射后，可导致皮肤潮红、血压下降及气管痉挛[11]。本研究中对照组使用罗库溴铵后出现严重血压下降1例、支气管痉挛7例、反流误吸1例、皮疹3例、注射痛1例，而观察组并发症较少，仅出现皮肤潮红1例。两组患者术前、术中、术后的MAP、HR和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组药物对患者血流动力学的影响较小，患者的心血管功能均较稳定。

本文观察结果显示，观察组气管插管总有效率高于对照组，两组患者气管插管条件比较差异有统计学意义，表明观察组使用顺式阿曲库铵后行气管插管的效果更好；观察组肌松作用起效时间较慢，且作用时间短，与对照组比较差异有统计学意义；观察组的恢复指数也明显低于对照组，表明使用顺式阿曲库铵的患者术后可更早恢复清醒。

综上所述，顺式阿曲库铵用于气管插管时肌松起效较慢，但持续时间短，并发症较少，是目前临床上较理想的肌松剂。

参考文献：

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