非全麻无钛夹腹腔镜阑尾切除术2100例体会

张雪辉，焦传东

（清河县中心医院普外科，河北 清河 054800）

急性阑尾炎是外科常见病，也是最多见的急腹症。近10年来，由于腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、肠黏连少等优点，已经临床上广泛推广［1］。经大量临床实践证明，LA安全可行，然而有一些患者由于费用较高而不愿接受全身麻醉。我院自2004-08～2013-06 共收治急、慢性阑尾炎2480例，其中2100例在连续硬膜外麻醉+基础麻醉下行LA，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者2100例，其中男896例，女1204例；年龄10～89岁，平均34.6岁；其中急性单纯性阑尾炎523例，急性化脓性阑尾炎846例，坏疽性及穿孔性阑尾炎592例，慢性阑尾炎139例；盲肠后位阑尾共143例（其中浆膜下阑尾85例）。发病至手术时间间隔为5～73h，平均10.6h。所有病例均经术后病理学检查证实。

1.2 麻醉方法

术前30min肌肉注射鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg（儿童：鲁米那钠2mg／kg，阿托品0.02mg／kg）。患者取右侧卧位，选择T12，L1或L1，2椎间隙行硬膜外穿刺，成功后头向置入硬膜外导管3～4cm，然后注入2%利多卡因5mL，观察5min，无全脊髓麻醉征象后，再给2%利多卡因10mL，使麻醉平面控制在T6以下，常规面罩吸氧。于建立气腹前5min静脉注射丙泊酚1.5～2.0mg／kg、氯胺酮1.5mg／kg。麻醉全过程采用多功能监护仪检测R、HR、BP、SPO2及ECG。

1.3 手术方法

患者术前排空膀胱，不留置胃、尿管。麻醉成功后，于脐上作一约10mm 弧形切口，达腹白线，将带有保护装置的10mm Trocar置入游离腹腔，连接气腹机和腹腔镜，气腹压为12～14mmHg。依次探查腹腔，明确诊断，排除消化道穿孔、血、异位妊娠破裂等其他急腹症。然后分别在右锁骨中线脐上3～5cm 处及脐与平耻骨联合中点的左腹直肌外缘约1cm 处分别切口达皮下，在腹腔镜监视下穿刺5mm 及10mm Trocar，并置入阑尾抓钳及分离钳，然后患者取头低、左斜20°仰卧位，使小肠及大网膜移向中上腹及左腹部，便于显露阑尾及探查盆腔。术者用阑尾抓钳夹持阑尾尖端并向上牵引，尽量使阑尾系膜呈扇形展开用双极电凝或单极电凝凝固阑尾系膜3～5s并使之呈白色后切断；充分游离阑尾至根部，然后用丝线腔内打结，将根部结扎，距结扎线5mm 处电凝1～2s使阑尾腔凝固并于电凝处切断，将切下的阑尾自10mm Trocar处取出，残端不包埋。盲肠后位浆膜下阑尾采用逆行切除法，如果腹腔内脓液较多，则冲洗腹腔并放置引流管。

2 结果

2.1 麻醉效果

本组2100例患者麻醉效果良好，腹肌松弛，无明显牵拉反射，能顺利完成手术；术中患者安静，各项生命体征平稳。但有79例（3.76%）未达到预期阻滞平面，当建立人工气腹后患者表现皱眉，稍有烦躁，术中给予间断追加少量氯胺酮予以解除。

2.2 手术情况及随访

所有手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间10～50min，平均25.6min；术后6h可下床活动。术后第1天排气后可进食流质饮食，坏疽及穿孔性阑尾炎腹腔污染严重者稍延迟。住院时间2～5d，平均住院2.5d。无术后出血、腹腔感染、切口感染等发生；术后随访3～12月，无腹腔脓肿、阑尾残端漏、黏连性肠梗阻、切口疝等并发症。

3 讨论

阑尾炎是普外科最常见的急腹症，手术切除病变的阑尾亦是普遍采用且行之有效的治疗手段。近年来，随着微创外科的不断发展，腹腔镜技术在普外、泌尿、妇科及不孕不育等疾病的诊治方面取得了较大的进展［2～4］；LA 因具有创伤小、恢复快等优点，几乎各种类型的阑尾炎都可以在腹腔镜下切除［5］，然而其治疗费用却较传统开腹阑尾切除术昂贵。LA最早由德国医生Semm［6］报道，是阑尾切除术的一个重大突破，但此项技术在当时并未引起普外界重视，直到近年来它所具有的优点才为越来越多的人所认可。国内马志［7］等报道采用单孔法行腹腔镜阑尾切除术，取得了良好的效果。

以往腹腔镜手术大都采用气管内全麻，近年来选用硬膜外麻醉已渐增多，具有简便、经济等优点。有研究［8］表明，腹腔镜手术不同程度使患者术中应激反应增高，与气管内全麻相比，硬膜外麻醉能较好的阻滞脊神经的传入纤维，抑制外周伤害刺激向中枢传导，降低应激反应，产生良好的镇痛和肌松作用；还能减少恶心、呕吐的发生，避免术后肌痛及气道损伤等并发症。但清醒患者一般难以耐受气腹，所以我们在建立人工气腹前静脉注射一定剂量的氯胺酮和丙泊酚，起到了镇静、镇痛、缩短麻醉起效时间的作用，有效防止了因建立气腹、牵拉等带来的不适；而且停药后苏醒快、对呼吸循环影响小。

经查阅大量国内外文献报道，结合我们的实际经验，认为与传统开腹阑尾切除术相比，LA 具有如下优势：①LA 既是治疗手段，也是全面探查腹腔、明确诊断的有力检查手段，能早期发现腹腔其他脏器合并病变，可降低阑尾炎的误诊率；②能在直视下腹腔积浓、积液，并可冲洗，减少术后腹腔脓肿的发生率；③术后标本由Trocar内取出，避免污染切口，减少切口感染率；④手术切口小，而且位置较隐蔽，具有美学效果；⑤肥胖及糖尿病患者，其切口感染的几率较大，而LA切口小，可有效减少切口感染的发生率。

盲肠后位，尤其是浆膜下阑尾在行LA 时常较难实施，其主要困难在于阑尾根部的暴露和系膜的游离。我们的体会是采用“逆行法”切除：首先游离阑尾根部少许，穿线将之结扎并切断，此时可暴露阑尾系膜，并将之电凝后切断；然后将盲肠提起，再逐步从后方钝性分离覆盖在阑尾上的浆膜，利用“脱裤子”的方法将阑尾完整剥离。

综上所述，尽管某些LA 相对困难，但是随着手术经验的不断丰富和技术的日渐提高，对于一个腹腔镜技术熟练的外科医师，LA 安全可行。而且，硬膜外麻醉+基础麻醉应用于LA，对生理干扰小，且经济安全，是良好的麻醉方法。

［1］Lyass S，Pikarsky A，Eisenbery VH，et al.Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women［J］.Surg Endosc，2001，15（4）：377-379

［2］崔凤奎，杨玉华，张武，等.两镜联合经胆总管途径治疗肝内胆管结石21例临床分析［J］.黑龙江医药科学，2010，33（3）：93

［3］罗振国，王春玲，郭玉刚，等.腹腔镜下肾切除和肾部分切除中肾血管处理的不同策略［J］.黑龙江医药科学，2013，36（5）：40-41

［4］杨素芳.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效［J］.黑龙江医药科学，2013，36（6）：47-49

［5］包国强.腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用［J］.中国微创外科杂志，2004，4：377-378

［6］Semm K.Endoscopic appendectomy［J］.Endoscopy，1983，15（2）：59-64

［7］马志，刘永梁，汪振东.单孔法腹腔镜重症阑尾切除术41例分析［J］.黑龙江医药科学，2009，32（6）：95

［8］魏明辉.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1998，20（1）：250