预激综合症

倪志宏

（新疆乌鲁木齐市米东区人民医院 新疆 乌鲁木齐 831400）

预激综合征是指心房下传的冲动经旁路先于正常房室传导系统激动心室某一部分，这种房室传导加快而形成的综合征，通常包括：典型预激综合征；短P-R综合征，及变异型预激综合征。

1 典型预激综合征

1.1 发生率：典型的预激综合征（WPWS）发生率为0.1-3.1%.男性多于性，年龄分布无差别，随年龄增大发生率降低.实际发生率可能大于此数值，因为间歇性预激及隐匿性旁路，不经仔细检查是难以发现的，WPWS患者大部分无器质性心脏病，伴存者多为先天性心脏病，如Ebstein畸形，室间隔缺损，大动脉转位，近年来人们注意到二尖瓣脱垂伴WPWS也较多且多为左心旁路，与其它器质性心脏病之间的关系尚难定论。

1.2 心电图表现：典型预激综合征的心电图表现为：P～R问期＜0.12秒；QRS波的起始部有预激波；QRS波时限增宽到0.10秒，P～J闯期正常或稍缩短，预激波的存在否或大小是确立诊断的关键，用压迫颈动脉窦，阿托品，洋地黄制剂，异丙肾素等可使预激波更加清楚。

预激综合征可产生类似束支阻滞，心肌梗塞，心室肥厚图形及继发性ST-T改变，临床上应注意鉴别。

预激波与旁路的关系

1945年Rosenbau m将WPWS分为A，B两型，A型预激波及QRS主波均为向上的，正向的，B型则为V1-V3预激波为负向或正向，QRS则以负向波为主，V4-V6预激波与QRS，波均为正向，V5-V6以S波为主者有人称为C型，A型为左室后基底部预激；B型为右室侧壁预激·射频消溶的临床应用，要求定位更加精确，这就需要充分利用12导联心电图并观察肢体导联预激波的方向，额面QRS电轴，心前导联R＞S波移行区等作为定位的依据。

1.3 WPWS伴快速性心律失常

（1）阵发性室上性心动过速：PSVT与WPWS的关系最为密切.Wellens报道157例WPWS患者伴PSVT者为118例，占75%，发生机制可有下列几型：

1A型（顺传型）：冲动在环行运动中的方向为心房-房室结-希浦氏系统一心室一房室旁路一心房，表现为快速，整齐的窄QRS波的心动过速，有时可见逆行P波，并P-R＞R-P，本型多见，占1型的95%。

B型（逆传型）：冲动在环行运动中的运行方向与上相反，即心房～房室旁路-心室-房室结-希浦氏系统～心房较少见，占1型中的5%，0 RS波呈宽大畸形完全预激的形态，如有逆行P波，则常P-R＜R-P间期。

2型房室交接区快径与慢径间折返形成的环行运动性心动过速，旁路不参加折返，QRS波与l A形态相似，但R-P间期＜70 ms，另外的蘑要区别是2型心房及心室均不参加折返环，因此房室结与心房及心室间的传导障碍以及心房与心室的异位激动均不影响心动过速的规律。

3型环行运动在两条旁路之间进行，此型较少见，QRS形态与1B相似。

（2）心房颤动与扑动：WPWS患者伴房扑较少见，但伴房颤多见，发生率在11-39%，对此可能有下列解释：患者具有不明显的心房病变；心室激动经旁路逆传入心房，恰逢心房肌的易损期而引起心房颤动；经常发生AVRT而演变成心房纤颤。房颤在显性预激比隐性预激更为多见.心房纤颤如伴短不应期旁路，会伴极快的心室率并有发展成为心室颤动的可能性，WPWS伴房颤时冲动坟旁路下传或从正常传导系统下传易发生室内差传，都会呈宽大畸形的QRS波，并两者不易鉴别，对经正常传导系统下传者可用洋地黄，异搏定减慢房室结传导，可减缓心室率，但对旁路上述药物则有加速传导之可能性，对旁路下传者可用电转复及阻断旁路前传的药物？如普卡胺，胺碘酮等，通常认为在心房颤动时如心率＞200bp m，则很有可能从旁路下传。

（3）心室颤动与猝死：心房纤颤伴短不应期旁路者有演变为心室颤动的危险，最短的R-R闯期大致代表旁路的前传不应期，Klein等人研究结果表明，有心室颤动史者最短平均R-R间期为180+19 ms，无一例超过250 ms；无心室颤动史者R-R平均为240+63 ms，可见两组之间有较大的重叠，Bashore报道在135例'WPWS中有16例发生心室颤动，唯一的预示发生心室颤动的指标是最短间期＜205 ms。

（4）过早搏动：WPWS患者过早搏动发生率为18-19%，高于健康人并且不论室上性或室性早搏均有诱发PSVT的可能性。

2 变异型预激综合征

此型较少见，在预激综合征中约占5%，l937年Mahai m及Benatt最先描述了从房室结到心室肌的旁路纤维，被称为结一室旁路，除此以外还有房室

束支水平到心室肌的旁路即束室旁，两种均为Mahai m纤维，由该纤维形成的心室预激称为变异型预激，心电图特点为P-R问期正常，甚至可长于正常；QRS时间延长；QRS起始部有预激波；可伴继发性ST-T异常。

随着心脏电生理的进展，人们认识到所谓结-室旁路.大部分终止于右束支而非心室，因此把它称为结-束旁路.有人还提出结-室旁路实际上是具有慢传导特性的房一室旁路，结一束旁路实际上是具有慢传导特性的房一束旁路。

2.1 电生理特征：电生理表现由两种因素决定：其一是旁路发出的水平，越靠近房室结近端发出，旁路发生端以上的房室结组织越少，房室传导的延缓越少，窦性搏动的P-R间期越短，心室预激的程度越大，而靠近房室结远端发出的旁路，则表现与上述相反，另一因素为旁路的传导速度，旁路传导速度越快，心室预激的程度越大，变异性预激的电生理特怔是A-H间期正常或延长，H-V间期缩短，有预激波，用心房快速刺激与程控刺激可使A-H时间延长，心室预激程度加重，QRS呈LBBB的形态，H-V间期缩短，H波可移至V波起始之后，同步记录希氏束电图及右束支电图，可见在最大心室预激时，右束支电位领先于希氏束电位，Josephson指出有结-束旁路的患者，均有房室结双径路的电生理特征，而旁路都发至房室结慢径，这多种类型旁路再加上双径路，使心动过速的表现形式，变为非常复杂。

结束旁路参与的心动过速，很容易用心房或心室期前刺激所终止，其机制多为房室结前传受阻，对钙拮抗剂及B阻滞剂的反应也较好，药物治疗无效者，可通过消溶右束支治疗。

有关束室旁路，虽有报告，但非常少见，电生理特征是：P-R，A-H正常，而H-V缩短 伴心室预激，对心房调搏及程控刺激的反应是随频率增加，P-R，A-H间期逐渐延长，但H-V间期及预激程度不变，同步记录右束支及希氏束电位，则希氏束电位先于右束支电位，束-室旁路仅为心电学现象，并不造成临床一L-动过速，也不需治疗。

L-G-L综合征

L-G-L综合征的特点是：P-R问期短于0.12秒，QRS波时限正常.临床伴PSVT者，可以是典型阵发性室上逮，也可以是心房扑动及心房颤动伴快速心室率，短于0.12秒的P-R闻期除LGL综合征，需鉴别的还有：异位心房节律；等率性房室分离。

1L-G-L综合征的心脏电生理机制及特点

有关机制有3种看法：房室结内特殊的快速传导纤维，即房室结内旁路；心房一希氏束旁路；Ja mes旁路纤维，对于后者的存在尚有争论。

L-G-L综合征的电生理特征是房室传导的加速现象.重点为：A-H间期＜60 ms；心房频率＞200bp m时，仍保持1∶1房室传导；心房频率增快时，A-H可有延长，但增加幅度不大，通常＜100 ms。

电生理特点为：

（1）对心房递增刺激的反应：绝大多数病人表现为随起搏频率的增加，A-H间期稍有增加，但幅度不大，通常＜100 ms，频率达200bp m时仍能保持1∶1传导，这说明房室传导有房室结组织参与，能保持1∶1下传最快频率时的A-H问期一般≪200 ms，Benditt观察到能保持1∶1下传最短起搏周长，在LGLS伴心动过速者为270 ms而正常P-R间期或不伴心动过速者为325 ms。

部分患者伴房室结双径路电生理特点，心率达200bp m仍能保持1∶1传导，其最长的A-H间期可能＞200 ms，A-H增加幅度也可＞100 ms，此乃经慢径路下传之故。

最少见的情况是在心房调搏过程中A-H间期几乎不增加，H-V间期也短而固定，这种现象表明房一束旁路导致房室传导加速。

（2）室房传导：L-G-L综合征病人房室结顺传功能好，逆传功能也较好，部分有AVRT-CBT者，房室旁路传导，比经房室结逆传更好。

2L-G-L综合征伴快速心律失常的机制

LGLS病人伴PSVT几乎均为折返性

（1）伴房室结双径路者PSVT为A'VNRT，与P～R正常者相同，也包括房室结组织的特点，如传导速度与不应期与心搏周长呈反比关系；对B一阻滞剂，钙拮抗剂，地高辛及腺苷的反应也与正常房室结组织相似，仅是传导速度更快一些，不应期更短一些。

（2）更多的是AVRT-CBT，它要比有正常P-R问期的AVNRT周长短，因为它是从加速传导的房室结下传的，因此如有AVRT的周长＜250 ms，应考虑有加速传导的房室结参加的可能性。

（3）房束旁路并不参加折返性心动过速。

（4）发生心房扑动或心房颤动时，由于房室结加速传导心室率可以很快，如有房束旁路者，心室率可以更快.甚至于转化为心室颤动。

2.2 治疗原则：LGLS伴AVNRT者，药物治疗可选择B一阻滞剂，钙拮抗剂及一类抗心律失常药物，也可用RFA改良房室结，伴AVRT者可消溶房室旁路，对由于房～束旁路而引起房颤／房扑伴快速心室率者，可选用一类抗心律失常药物，或胺碘酮，无效者作为最后手段可消溶房室交界区，造成完全性房室传导阻滞，并安装起搏器支持心室率。