漂浮导管急诊床旁临时起搏心电图定位

韩 丹，张树龙

大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011

紧急床旁心脏起搏术是抢救严重缓慢型心律失常和心脏骤停最有效的办法。漂浮导管行心脏临时起搏通常无需大型X线设备，适用于床旁急救和无大型X线设备的基层医院。正确识别右侧心腔内不同部位起搏的心电图特点对于床旁起搏技术非常重要。本文就此方面的相关研究进展作一介绍。

1 漂浮导管

气囊漂浮导管全长110 cm，每 10 cm有一刻度，气囊距导管顶端约1 mm，可用0.8～1 ml的空气或二氧化碳气体充胀。充胀后的气囊直径约13 mm，导管尾部经1个开关连接l ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30 cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4 cm处加一热敏电阻探头，就可做心排血量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。

2 漂浮导管的作用

对于急诊患者，常见的威胁患者生命的心血管急重症主要是有严重的缓慢性心律失常和心脏骤停。尤其对于心脏骤停的患者，如在短时间内不能恢复自主循环，仅靠胸外按压是难以保证细胞生存所需的最低血流量的，在无体外循环的情况下，对严重心动过缓、电-机械分离或电静止患者，要保证有效血流循环的最可靠方法是人工临时心脏起搏[1]。紧急床旁心脏起搏术是抢救严重缓慢型心律失常和心脏骤停最有效的办法。床旁紧急临时心脏起搏技术包括心内直接穿刺起搏法、体外心脏起搏法、食管起搏法、无透视下静脉盲目插管法等，但存在损伤严重、并发症多、起搏效果不稳定、成功率低等缺点，故应用受到很大限制。20世纪80年代初，Lang等[2]报道了用气囊漂浮电极成功完成床旁心脏临时起搏的技术，为床旁准确植入电极、缩短抢救及手术时间提供了可能。近年来，国内不少临床工作者亦相继开展该项工作。

与传统的在X线指导下安置普通电极导管比较，漂浮电极导管行床旁心脏临时起搏具有以下优点：(1)可在床旁进行，比较方便、快捷，不需要搬动患者，减少搬运途中发生的危险；(2)所需设备简单，对于基层不具备大型X线机的医院也可以实施；(3)植入迅速，可明显缩短心脏起搏时间；(4)根据心电图监测就可以定位电极的位置，减少患者及医护人员的射线暴露；(5)创伤小，易于固定及调整电极，成功率高，并发症少[3-4]。

3 心电图定位特点

正确识别右侧心腔内不同部位的心电图特征是床旁起搏技术至关重要的。根据心向量原理，在心脏不同部位起搏描记的心电图其起搏信号-QRS波(P-QRS)形态不同，由此可判断电极在心腔内的具体位置。右心室起搏主要有两个部位，即右室心尖部和右室流出道，前者起搏的特点是起搏稳定，感知不良的发生率和脱位率低[6]，而右室流出道是电极最容易到达的部位。

通常认为，右室心尖部起搏时，右心室的前下部位先激动，随后传播至左心室及心底部，传播的方向指向左后上方，所以起搏的ORS波呈左束支阻滞伴额面心电轴左偏。而实际工作中发现右心室心尖部起搏时，判断左束支阻滞的主要参考导联胸前导联V5、V6导联。图形可呈两种：(1)R波为主型，即典型左束支阻滞形；(2)S波或QS波为主型，即非典型左束支阻滞形，两者发生的机率大至相等，与文献报道相似，这可能是因为右心室心尖部起搏的心室除极顺序并不完全等同于左束支阻滞的除极过程。部分患者右心室起搏时心室除极的后半部分呈自前向后扩布，横面向量环更加偏后，使横面平均心电轴远离V5、V6导联。以致V5、V6导联出现负向QRS波，因此，仅凭体表心电图是否呈典型左束支阻滞图形常难以快速、准确判断起搏电极位于右心室心尖部。而右心室心尖部起搏时尚呈现心电轴左偏-30°～-90°。此时I、aVL导联特征明确，绝大多数导联QRS波主波均向上，少部分呈I导联QRS波主波向上或aVL导联QRS波主波向上(可能是因为术前体表心电图已存在右束支阻滞、伴额面电轴不同程度右偏，使心室除极向量改变，不能产生心电轴左偏所致)，见图1。由于右心室心尖部起搏时胸前导联心电图的多样性，加之描记人员不同可使胸前导联心电图容易畸变，给临床上快速、准确判断右心室心尖部起搏，尤其是床旁紧急临时起搏及起搏器随访带来不便。因此，I、aVL导联QRS波主波均向上是判断起搏导线电极位于右心室心尖部的简单、可靠指标。此外有文献报道，当心室导线电极从右心室心尖部穿透室间隔至左心室时，I、aVL导联均呈负向波，提示观察I、aVL导联QRS波主波方向对判断右心室心尖部起搏有较大价值，对右心室起搏导线是否穿透室间隔导致左心室起搏的观察、分析、判断也有一定意义[7]。

注：I、aVL导联QRS波主波均向上，II、III、aVF导联及V1～V5导联以QS波为主，QRS波时限较短提示偏间隔。图1 漂浮导管位于右心室心尖(偏间隔)起搏

右室流出道是电极最容易到达的部位，该部位起搏心电图表现为电轴正常或轻度右偏，其II、III、aVF导联QRS主波向上；若腔内心电图由“rS”型变成“RS”型，ST段抬高不恒定，起搏心电图变为右束支阻滞图形，起搏脉冲不能夺获心肌，应考虑心肌穿孔；若阈值大，无ST段抬高，应考虑电极导管可能进入冠状窦，应及时调整回撤导管，再重新调整方向。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波的宽度及是否具有切迹对于判断电极是在右室流出道间隔还是在游离壁具有一定意义。研究发现，QRS波宽度>180 ms并具有切迹提示位于游离壁，而在间隔起搏由于离传导系统较近，左右心室激动时间相差较少，因而QRS波较窄，右室间隔起搏的QRS波在I导联多为R、qR形，aVL导联多为Qs、Qr形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，胸导联移行在V4～V5。Dixit等[8]的研究也有相似的结果。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波的高度对于确定靶点位置的高低至关重要。相关研究显示，接近肺动脉瓣的起搏QRS波的高度多大于2.0 mV，因为其位置越高反映在下壁导联的向量越大，这与左室流出道心外膜室早下壁导联高R波的机制相同。此外在位置高的起搏，胸前导联的R/S移行较早。研究发现，接近肺动脉瓣起搏时QRS波移行多在V2-V3导联，而远离肺动脉瓣起搏的QRS波移行多在V4～V6导联。Kamakura等[9]发现，如果V1、V2导联r波振幅≥0.2 mV，提示右室流出道起搏接近肺动脉瓣，反之起搏远离肺动脉瓣而接近三尖瓣。机制可能是接近肺动脉瓣起搏时距离V1、V2导联较远，因而投影在其上的向量较大，而临床研究证实V1、V2导联r波振幅越高，R/S的移行越早[9]。

注：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波，胸前导联R/S移行在V4导联，aVL导联为QS波。图2 漂浮导管位于右心室流出道起搏

起搏部位诊断标准右室流出道II、III、aVF主波向上,电轴右偏,左束支阻滞图形右室流出道偏前I导以Q波为主,电轴右偏右室流出道偏后I导有r波,电轴右偏右室流出道上部V3的R波移行发生率较高右室流出道中部V3的R波移行发生率较低右室流出道下部V3的R波移行发生率较低右室游离壁电轴左偏,I、aVL、V5、V6以R波为主,余导联以S波为主

生理检查时采用右前斜位30°判断靶点偏前或位于中后部。研究发现，Ⅰ导联的形态及向量总和(R或r波与S或s波的总和)对于预测电极所在右室流出道位置的前后具有一定意义。结果显示，Ⅰ导联呈现QS或rsr′，向量总和≤0.1 mV提示起搏位于右室流出道前部，而中后部起搏QRS波呈现R或rR型，向量总和≥0.2 mV。Ito等[10]发现，根据右前斜位30°投照特点，起搏越偏前越接近左侧，因而在Ⅰ导联投射的向量越小或为负值；反之，则偏右侧在Ⅰ导联投射的向量较大。

综上所述，依据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波宽度判断电极所在位置是源于右室流出道间隔或游离壁，Ⅰ导联QRS波形态判断电极位于右室流出道前部或后部，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波高度结合胸前导联R/S移行有助于判断电极是否接近肺动脉瓣。见图2，表1。

4 结 语

在心血管介入诊治技术高度发展的今天，X线透视下安装临时起搏器是一项较为成熟易掌握的技术，但临床上危重病患者只能选择床旁安置临时起搏器[5]，而且还需要争分夺秒，如何在无X线情况下尽快把电极送达到右心进行床旁起搏及复律是目前临床研究的热点。

在无X线情况下，心电图定位具有尤为重要的意义：(1)根据心电图的波形变化可以指导操作，确定导管所在方位；(2)有助于预测导管的稳定性，如在流出道较之心尖部的稳定性稍差；(3)可以对有心功能不全、有器质性心脏病的患者进行血流动力学影响的预判，比如对肥厚性或梗阻性心肌病的患者在心尖部起搏较之流出道要好一些，因在流出道容易发生梗阻等。

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