二维及实时三维超声心动图对不同病因心衰患者CRT治疗前后心功能评价

谢 丹，周微微，李晶晶，赵 蕊，袁 伟，吴 宁，田 芳

1.辽宁医学院，辽宁 锦州 121000；2.沈阳军区总医院特诊科，辽宁 沈阳 110016；3.大连医科大学，辽宁 大连 116023

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，也是治疗难题。已经证实，心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)可以有效地改善心脏同步性及心功能。超声心动图具有高空间和时间分辨率、无创伤、以及可定量及半定量进行分析、价格低廉等特点，在探讨CRT的术前筛选患者、术后优化起搏程序、疗效评价及随访方面具有不可替代的作用。为观察应用超声心动图观察心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者的疗效，本研究选择2008年3月-2013年8月于沈阳军区总医院接受CRT治疗的心衰患者98例，研究如何应用超声心动图评价CRT治疗高血压性心脏病、扩张性心肌病及冠心病所致的慢性心力衰竭的长期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年3月-2013年8月于我院接受CRT治疗的心衰患者98例。入选标准为美国心力衰竭治疗指南：患者均经正规临床抗心衰药物治疗无效、有明确症状的心衰，心功能HYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级，左室舒张末内径(LVEDD)≥55 mm，左室射血分数(LVEF)≤0.35，心电图QRS波时限>120 ms。主动脉射血前期时间≥140 ms，主动脉射血前期时间和肺动脉射血前期时间之差(IVMD)≥40 ms，左室12个节段收缩达峰时间标准差(12Ts-SD)>33 ms。所有入选患者均符合CRT植入Ⅰ-Ⅱa类适应证。扩张性心肌病组60例，其中男35例，女25例；年龄45～79岁，平均(59.0±9.7)岁。高血压性心脏病组15例，其中男10例，女5例；年龄51～77岁，平均(64.9±11.6)岁。冠心病组23例，其中男14例，女9例；年龄61～85岁，平均(69.4±8.2)岁。所有患者均依照病史、症状、心电图、心肌酶谱、冠脉造影检查、心脏超声检查以明确诊断。正常对照组50例，其中男31例，女19例；年龄45～79岁，平均(62.4±6.9)岁。入选标准：(1)否认高血压、冠心病、糖尿病等器质性疾病史；(2)常规超声心动图检查正常；(3)心电图检查正常者。

1.2 检查方法 采用美国飞利浦公司iE33超声诊断仪，S5-1探头，频率1-5MHz；X3-1探头，频率1-3MHz。分别进行M型、二维超声心动图、脉冲和彩色多普勒及实时三维超声检查。受检查者取左侧卧位，连接同步心电图，使用S5-1探头采集胸骨旁左室长轴切面测量LVEDD；两腔心切面采用双平面Simpson法[1]测量LVEF；用彩色多普勒于心尖四腔心切面测量左心房和二尖瓣返流束的面积，并计算二尖瓣返流束面积与左房面积之比(MJA/LAA)；用脉冲多普勒于心尖五腔心取主动脉瓣前向血流频谱，测量主动脉射血前时间、主动脉速度时间积分(VTI)；于大动脉短轴切面取肺动脉血流频谱，测量肺动脉射血前期时间，并计算主动脉射血前期与肺动脉射血前期时间之差(LVMD)；使用X3-1三维探头于心尖四腔心切面，启动全容积模式，采集“金字塔”形三维图像，进行存盘储存，通过Qlab7.0-3DQAdvance软件脱机测量心脏同步性指标：12个节段达峰时间标准差(12Ts-SD)。所得数值均测量3次，取平均值。以DICOM格式传输图像。患者经过充分术前准备，在局麻下接受起搏器植入术，按常规方法植入起搏器：穿刺锁骨下静脉，行冠状静脉窦的逆行造影，选择起搏左室的靶静脉，送入起搏器电极导线至冠状静脉的侧后静脉分支或侧静脉用来起搏左室，左室电极导线起搏位置尽量与术前心脏超声所提示的左室壁收缩延迟最明显的部分一致，并结合电极的起搏、稳定性、感知等参数决定。右房电极导线常规置于右心耳，右室电极导线置于右室心尖部。

2 结 果

2.1 3组患者CRT术前术后与正常对照组心功能及心脏同步化参数值比较(表1)

2.2 3组患者心功能及心脏同步化参数组内比较(图1)

2.3 3组患者不同时期较术前MJA/LAA及VTI值变化比较(图2)

2.4 3组患者不同时期较术前12Ts-SD减小比较(图3) 结果表明，3组病例术前心功能参数与正常组比较差异有统计学意义(P<0.01)，LVEF明显减低，LVEDD明显增大，MJA/LAA明显增大，VTI明显减少，12Ts-SD明显增大；术后半年各组患者整体心功能参数均较术前有明显改善，高血压性心脏病组的LVEDD改善更为明显，LVEF在部分患者中可恢复正常；术后一年扩张性心肌病较其他两组整体心功能参数有明显改善，但与术后半年无明显差异；术后一年半高血压性心脏病组的MJA/LAA较其他两组改善明显；术后两年高血压性心脏病组的LVEDD和MJA/LAA较其他两组改善明显，各组患者术后VTI逐渐增加；各组患者术后12Ts-SD较术前明显改善，扩张性心肌病组及高血压性心脏病组部分患者可恢复正常。

表1 3组患者CRT术前术后与正常对照组心功能及心脏同步化参数比较±s)

注：术前与对照组比较，aP<0.05；组内术后与术前比较，bP<0.01；cP<0.05；组内术后比较，dP<0.01。

注：术前与对照组比较，aP<0.05；组内术后与术前比较,bP<0.01；cP<0.05。

图1 各组不同时期较术前LVEF值及
LVEDD值变化的百分比

注：术前与对照组比较，aP<0.05；组内术后与术前比较,bP<0.01，P<0.05。

图2 各组不同时期较术前MJA/LAA及
VTI值变化的百分比

注：术前与对照组比较，aP<0.05；组内术后与术前比较，bP<0.01，P<0.05。

图3 各组不同时期较术前12 Ts-SD减小的百分比

3 讨 论

研究表明，心力衰竭发展到终末期时，患者心肌已有形态学变化，心脏的电传导位置异常，导致心室间、房室间及左右心室间的不同步，使左心室充盈时间缩短，延长了等容收缩时间，心肌进行无效收缩，加重二尖瓣返流，进一步加重心衰[2]。目前，CRT是治疗心衰的一种最新方法。CRT在传统的右房、右室双腔起搏的基础上，增加左心室起搏，通过设定恰当的室间和房室间期，恢复正常的心房、心室电激动顺序，同时激动左右心室，实现房室、左右室间和左室内的运动同步性，使室壁的收缩能力得到增强，改善了心室收缩的协调性[3]，CRT改善了心脏的不同步性，增加心肌收缩效率，改善心功能[4]，还能降低交感系统活性，拮抗神经内分泌，阻断恶性循环，发挥延缓和逆转心脏左室重构的作用，使患者的心功能及临床状态都能得到明显改善。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)心衰治疗指南均将合并心脏运动不同步的心衰列为CRT的Ⅰ-Ⅱa类适应证[5-6]。

本研究结果显示，扩张性心肌病组、高血压性心脏病组及冠心病组的CRT疗效均比较明确，LVEF、LVEDD、MJA/LAA、VTI、12Ts-SD指标较术前均有明显改善，尤其是LVEF值的提高，可能是CRT通过改善心脏同步性，提高了左室射血分数，改善了心功能。另外，术后生活质量也有明显改善，心功能的改善提高了患者的运动耐受量，从而使生理功能与生理职能提高，自身精力和体力增加，进一步改善了精神健康状态[7]。

扩张性心肌病患者常出现心肌纤维的排列异常，室壁变薄，室壁运动不协调，组织学表现为非特异性心肌肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在，最终演变为心力衰竭。扩张性心肌病中晚期由于长期心腔压力增高以及心肌病变本身造成心室传导延迟，心电活动紊乱，对于维持正常心脏功能的房室收缩顺序出现异常，使得心脏射血功能进一步受损，加重心衰。CRT术后，可使左右室同步收缩，纠正室内传导延迟，从而增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心排血量，改善心功能[8]。

近年来研究表明，冠心病所致的心衰患者二尖瓣返流机制是由于心肌梗死后，室壁运动延迟，造成前后乳头肌的不同步化收缩，出现了非二尖瓣本身病变和非房室环扩大所导致的返流[9]。CRT术后，纠正了左室室内传导的延迟，二尖瓣前后乳头肌收缩得以改善，使其返流量减少，但由于其为本身心肌病变所致的返流，所以二尖瓣返流虽然得以改善，但与其他两种原因所致心衰患者比较，其返流的减少不够理想。在术后1～2年，高血压性心脏病组CRT术后的优势得到体现，MJA/LAA逐渐减小，与其他两种病比较，具有明确优势。

本组超声研究在最初入选患者上严格要求了入选患者的各项指标，以期望能够在扩张性心肌病、高血压性心脏病和冠心病这3种疾病之间找到其与CRT治疗的相关性。高血压性心脏病组在与其他两组进行组间比较时，CRT术后1～2年远期疗效优势得到体现。这与其病因有着密不可分的关系，其心肌组织没有梗死，虽有扩张，却不是心肌本身的病变，在进行CRT治疗后，恢复左室同步性，使其左室重构得以改善。

本研究结果提示，CRT对扩张性心肌病、高血压性心脏病及冠心病均有明确疗效；高血压性心脏病的疗效优势显著，比扩张性心肌病和冠心病更有效地改善心衰患者的心功能及心脏同步性。

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