胃肠道创伤诊断与治疗

周 健，聂明明，毕建威

第二军医大学附属长海医院普外科，上海 200433

腹部创伤造成的腹腔内脏器损伤中，胃肠道损伤(Gastrointestinal tract injuries，GITIs)占第三位[1]。腹腔内胃肠道损伤是指贲门到腹膜反折以上直肠的空腔脏器及其系膜的损伤。有时这类损伤诊断困难，导致治疗延误。现就第二军医大学附属长海医院普外科2004-2013年收治的117例腹部创伤造成GITIs患者的诊断与治疗结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2004-2013年收治的腹部创伤患者403例，其中开放性损伤52例，闭合性损伤351例。收集有GITIs者117例(117/403，29.03%)，其中开放性损伤造成的GITIs 25例(25/117，21.37%)，闭合性损伤造成的92例(92/117，78.63%)。男性104例，女性13例。年龄7～75岁，平均年龄34岁，其中21～50岁的患者占大多数，共91例(77.78%)。致伤原因中，车祸35例(29.91%)、钝器伤33例(28.21%)、坠落伤19例(16.24%)、锐器伤18例(15.38%)、挤压伤6例(5.13%)、爆震伤2例(1.71%)、枪伤1例(0.85%)，其他致伤原因3例(2.56%)。

本组单纯胃肠道损伤占62例(52.99%)，伴有其他部位损伤的有55例(47.01%)，其中伴其他1个脏器损伤32例，2个脏器损伤15例，3个脏器损伤6例，4个脏器损伤2例，共计88处损伤。其中腹腔内脏器损伤共45处，包括脾脏16例、肝脏7例、胰腺3例、后腹膜损伤10例、肾脏6例、膀胱1例、尿道2例。腹腔外损伤共43处，包括四肢骨折25例、颅脑外伤6例、胸部创伤8例、外生殖系统4例。胃肠道损伤合并腹腔脏器损伤及腹外损伤情况。见表1。

表1 胃肠道外伴随其他损伤情况

胃肠道损伤部位共145处，包括空腔脏器直接损伤108处及系膜(网膜)损伤37处。空腔脏器损伤部位以小肠最多见，包括胃损伤11例、十二指肠损伤5例、小肠损伤71例、升结肠损伤3例、横结肠损伤1例、降结肠损伤5例、乙状结肠损伤5例、直肠损伤7例；系膜(网膜)损伤中以小肠系膜损伤最多见，包括胃网膜损伤3例、小肠系膜损伤28例、升结肠系膜损伤1例、横结肠系膜损伤3例、降结肠系膜损伤1例、乙状结肠系膜损伤1例。见表2。

1.2 诊断 本组病例入院时合并休克46例，占39.32%。入院时ISS(injury severity score)平均值为27分。其中84例行腹部X线，发现膈下游离气体65例，阳性检出率为77.38%；B超检查72例，发现腹腔积液64例，阳性检出率为88.89%；腹腔穿刺60例，55例抽出血性液或含消化道内容物，阳性检出率为91.67%；CT检查30例，阳性检出27例，阳性率为90%，其中10例怀疑肠系膜血肿。

表2 胃肠道损伤部位

1.3 治疗 所有住院GITIs均手术治疗，开放性创伤均行剖腹探查，闭合性损伤的明确手术指征包括：(1)腹部立位片发现有膈下游离气体；(2)B超或CT发现腹腔内积液或游离气体；(3)腹腔穿刺抽出血性液或胃肠道内容物；(4)血流动力学不稳定(心率>100次/min或收缩压<90 mmHg)。对有休克表现的伤员先抗休克治疗。

38例(32.48%)患者在就诊1 h内行剖腹探查术，35例(29.91%) 在2 h内手术，18例(15.38%)在3 h内手术，14例(11.97%)在4 h内手术，有12例(10.26%)超过5 h手术，其中有2例超过了12 h才接受手术。从就诊到手术超过5 h的原因，主要是诊断不明，没有明确的手术指征，直到有了X线检查、CT、B超或腹腔穿刺出现阳性表现，其中死亡1例。

手术首先控制活动性出血。共报告117例患者，胃肠道破裂或横断部位的总和为108例，其中包括损伤1处(大部分患者)及少量损伤2处、3处的患者，系膜严重损伤而空腔脏器没有损伤破裂的为0处，2例损伤部位共145处，其中包括了单处空腔脏器破损、多处空腔脏器破损、空腔脏器与系膜破损、单纯系膜破损等几种情况。胃肠道各部位损伤的手术方式。见表3。

表3 损伤部位及手术方式

2 结 果

117例患者中死亡1例，占0.85%，该伤员就诊时ISS评分为90分，除了直肠损伤外，有脾破裂、后腹膜血肿，在24 h内因失血性休克导致多脏器功能衰竭而死亡。

与胃肠道损伤相关的并发症共13例次，包括切口感染(5例)、腹腔感染(7例)、小肠瘘(1例)。从受伤到手术时间在6 h以内的有57例，6 h以上的有60例。单因素Logistic回归分析显示，并发症发生率与ISS、年龄、损伤部位的数量、损伤到手术时间(6 h以内或超过6 h)无关，而与术中的输血量有关(P<0.05)。

3 讨 论

胃肠道损伤(GITIs)多见于腹部开放性创伤[2]，在腹部钝性伤中相对少见，但也占腹腔脏器损伤的第三位[1]。本组病例以闭合性损伤为多数，给胃肠道损伤的诊断带来了一定的困难。本组病例车祸伤占29.91%，明显低于发达国家[3，4]，但坠落伤、钝器伤或挤压伤等患者比例要明显高于文献报道的5%～32%[3，5]。

腹部创伤时发生GITIs的机制除了穿透性直接损伤外，闭合性创伤导致的GITIs有三方面机制：(1)胃肠道受到前方障碍物和后背脊柱的挤压[6]，导致肠管缺血、挫伤，甚至横断；挫伤的部位也可能造成后期的穿孔[7，8]。(2)突然减速造成胃肠道相对固定部分和相对游离部分的剪切力，例如相对固定的部位有Treitz韧带、乙状结肠末端、回盲部等[5，9]。(3)胃肠道腔内压力超过胃肠壁的张力，导致胃肠道破裂。文献报道多见于离Treitz韧带15～60cm 的近端空肠[10]，结肠少见。

GITIs的诊断有一定的困难，既往在行剖腹探查术还是保守治疗的选择上较盲目[11]。有些是因血流动力学不稳定行剖腹探查术时才发现GITIs，本组有21例(17.95%)，与文献报道[12]的16.2%接近。尤其是腹部钝性伤造成的单纯GITIs早期往往缺乏足够的证据行剖腹探查术[13]。强有力的证据主要是腹膜刺激征，但有些体格检查可能由于患者伴随颅脑或脊柱损伤、使用毒品、酒精中毒或者已经处于休克状态而难以确定。文献报道，根据体格检查而施行剖腹探查的患者中有近40%的阴性率[14，15]。腹壁损伤、严重的腹膜炎体征以及循环系统不稳定都是剖腹探查的指征，有些患者早期腹膜炎体征不明显，数小时后逐渐加重，也是手术的指征。因此，对于腹部闭合伤伴轻度腹部体征的伤员，应密切观察。

腹腔穿刺诊断腹部闭合性创伤的诊断率在90%以上，但在临床的应用逐渐被CT代替，尤其对于生命体征平稳的患者[16]。多层螺旋CT在腹部钝性损伤的诊断中具有举足轻重的地位，对血流动力学稳定的腹部钝性伤其诊断正确率高达92%～98%[17]。本组对B超、X线检查无阳性发现而又高度怀疑GITIs的30例患者行CT检查，27例有阳性发现，阳性率达90%。B超发现有腹腔积液而无实质脏器损伤的患者即使循环稳定也要密切观察，必要时可反复行腹腔穿刺或X线、CT检查。

GITIs的处理要依据具体的损伤部位。胃损伤大多可行单纯修补术；十二指肠可疑损伤应用Kocher切口探查全段，修补宜采用纵向缝合，加可靠的减压、引流措施，必要时补空肠浆肌片或憩室化手术；小肠小缺损一般可采取直接修补，如果缺损较大或短距离内多处损伤或有肠段缺血坏死，可以行肠段切除及端端吻合。结肠损伤的处理方式决定于损伤部位、污染程度及合并伤的情况，多数伤员术中经肠道清洁后可一期修补或切除吻合。一般来说，升结肠可直接修补或切除后吻合；而降结肠、乙状结肠损伤行修补或切除后，近端行结肠造口。直肠损伤不多见，往往与骨盆骨折相关。Brunner等[21]报道，所有的9例直肠损伤均与骨盆骨折和膀胱损伤有关。但本组有7例直肠损伤中只有1例伴骨盆损伤，这可能与致伤原因不同有关。

有研究表明，如果腹部创伤并胃肠道损伤的诊断延迟或发生误诊，可导致患者疗效的降低，同时增加患者并发症的发生率和病死率[22]。本组只有1例死亡，无法讨论与死亡相关的因素。本文通过单因素Logistic回归分析显示，并发症发生与术中的输血量有关(P<0.05)。

GITIs在腹部创伤中并不少见，诊断尚存在一定的困难，对可疑GITIs者可反复行B超、X线或腹腔穿刺检查，必要时可行CT检查。GITIs造成的术后并发症相对较低，主要可能与术中的出血量有关，进一步提示在处理腹部创伤时首先控制出血是关键。

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